专家视点陶泽璋教授重视内镜鼻窦手术
年34卷7期
陶泽璋、左晶晶
医院耳鼻咽喉头颈外科
内镜鼻窦手术(endoscopicsinussurgery，ESS)用于治疗慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitis，CRS)在我国已有30余年的历史，目前仍是我国鼻科医师治疗CRS的主流术式。大量的基础与临床研究以及新技术新设备的应用使得ESS的技术日益成熟。然而据文献报道ESS并发症的发生率与初期相比并没有明显减少，临床医师仍需重视ESS并发症的防治。
01ESS并发症的发生率及防治意义
Samuel等报道ESS手术并发症的发生率为5%~30%。ESS术后严重并发症的发生率低于1%，其中脑脊液鼻漏的发生率为0.13%~0.50%。回顾性的队列研究报告在日本ESS的总并发症发生率为0.50%，脑脊液漏、眼眶损伤、手术出血、输血和中毒性休克综合征的发生率分别为0.09%、0.09%、0.10%、0.18%和0.02%，筛窦手术联合蝶窦手术并发症的发生率达1.40%，多组鼻窦ESS手术的眼眶损伤发生率最高，但ESS手术范围与总并发症的发生率并无显著相关性。
Siedek等报道ESS并发症的发生率为7.8%，其中7.5%是轻微并发症，0.3%为严重并发症。李源等()报道ESS并发症的总发生率为5.7%，其中严重并发症1.2%，轻微并发症4.5%。时光刚等()报道ESS严重并发症的发生率为1.91%，其中眼部并发症(0.54%)和颅内并发症(0.36%)发生率较高。
ESS术中发生的颅底损伤和脑脊液鼻漏如未被及时发现，术后患者出现神经系统并发症(如颅内积气)和脑膜炎的发生率显著增加。至目前为止，还没有足够证据表明术中应用导航技术能减少并发症或提高疗效。国内因CRS行ESS致死者时有发生，而无并发症的CRS患者不行ESS没有生命危险。鼻窦和颅底手术的每一步操作都有发生并发症的风险，即使术者技术精湛、操作熟练也不例外。但是手术者的每一步操作，都有减少发生并发症的机会。临床医生仍应重视ESS并发症的预防。
02ESS并发症的分类
按损伤的严重程度，手术并发症可分为轻微并发症和严重并发症两类。轻微并发症主要有轻度鼻出血、鼻腔粘连、嗅觉减退、眶周瘀斑或气肿、牙痛、头面部疼痛等；严重并发症主要有鼻腔大出血、嗅觉丧失、哮喘、味觉丧失、鼻泪管损伤、眶周血肿、复视、弱视或失明、颈动脉或海绵窦损伤、脑脊液漏、脑膜炎、颅内积气、颅内出血、脑额叶损伤、脑卒中死亡等。按损伤发生的部位、性质可分为出血性并发症、颅底损伤、眼眶并发症、鼻内并发症及全身并发症。
03ESS并发症的危险因素及原因
ESS并发症的危险因素：患者前期有鼻眼或头面部手术史和(或)外伤史，或合并有心血管、血液、内分泌等疾病，鼻部病变较重(如鼻息肉病)，或存在解剖变异(鼻中隔偏曲、中隔气化、钩突异常、Haller气房、中鼻甲气化或反向、Onodi气房、眶纸板异常、窦腔发育不良或过度发育、眶纸板内突或缺损、颅底缺损或两侧不对称、颈内动脉骨管裂隙等)。其中冠心病史或糖尿病史是眼眶损伤的危险因素，因为糖尿病患者的血管通透性增加，易导致动脉粥样硬化改变及组织灌注损伤。因此糖尿病患者行眼眶或鼻窦手术后更易发生眼眶出血、损伤和感染。
ESS并发症的发生原因：①术前未行影像学及内镜检查，导致不清楚病变范围和有无解剖异常，手术带有盲目性；②手术者经验不足，操作不规范，术中不能准确辨认解剖结构，易误伤毗邻重要结构；③设备配备不当，操作粗暴也易损伤邻近器官；④围手术期准备不足对系统性疾病如高血压、糖尿病等的处理不到位也易发生并发症。
04并发症的具体原因和防治
4.1出血4.1.1出血的原因术前患者的高血压、肝功能或血液系统异常未及时纠正治疗，导致术中创面黏膜广泛出血，术中直接损伤筛前动脉或筛后动脉、鼻腭动脉、蝶腭动脉或其分支、损伤颅底区颈内动脉，可导致较严重的出血。
4.1.2减少出血的预防措施术前应对合并有心血管、肝肾及血液系统异常者进行积极的内科治疗，同时停用溶栓、抗血小板聚集、活化血管的药物，适当应用抗生素和激素控制炎症。术中的预防措施：采用患者头及躯干上抬20°的体位，全麻控制性低血压，鼻腔应用减充血剂棉片，手术操作应轻柔，切忌撕扯，以避免误伤血管。
4.1.3术中出血的处理查清出血部位，用浸有减充血剂的纱条或棉片压迫局部的渗血，双极电凝或带吸引器的电凝烧灼有明显出血的部位，必要时结扎相应的血管。术中出血较多时应行输血补液治疗。
4.2颅底损伤易致颅底损伤的主要因素是骨壁先天性缺损，多位于嗅裂、筛凹、颈内动脉隆突及筛前动脉管。后天因素或医源性因素有：既往手术中的颅骨骨壁损伤或外伤后愈合的颅骨骨折给再次手术造成隐患，筛窦手术时可将其误认为筛房；中鼻甲缺失或术中操作超越中鼻甲，误伤筛骨水平板；术中吸割器应用不当、操作粗暴，如切除病变组织时过度撕扯或处理中鼻甲和鼻中隔方法不当；病变范围广、炎症及骨质增生较重的组织在术中易出血，导致颅底并发症的发生概率增加。然而文献报道74%的颅底损伤为病变较轻或没有黏膜病变的患者，因此Gaudio认为鼻窦病变轻时，其骨质和黏膜较薄缺乏抵抗力更易受损。颅底损伤伴脑脊液鼻漏通常发生在术中出血过多时，视野不清的情况下清除鼻窦病变易损伤颅底。
张力性气颅发生的主要原因是ESS时损伤颅底硬脑膜，常在术后24h内引起张力性气颅，由患者咳嗽、打喷嚏或呕吐诱发，出现头痛、脑脊液鼻漏、脑膜炎、癫痫，可伴有视觉障碍、头晕、精神错乱和个性改变，空气持续聚集会导致脑疝。
颅底损伤可导致灾难性后果，包括脑组织损伤、颈动脉管损伤、脑脊液漏、脑膜炎、脑脓肿、神经系统受损、脑出血，甚至死亡。医源性损伤导致脑脊液漏的发生率为0.46%~0.85%。
术者需及时发现颅底损伤并立即修复。一般情况可在内镜下当即完成，根据缺损的大小和部位采取相应的方式进行修补，可直接从鼻中隔或中鼻甲获得游离鼻黏膜瓣修复缺损。鼻内镜下修复手术的成功率超过96%，术后患者需卧位、降低颅内压、抗感染等治疗。张力性气颅是外科急症，需立即请神经外科行钻孔手术缓解病情，并及时修复颅底骨质和硬脑膜缺损。患者应取仰卧位，接受广谱抗生素和止吐药物治疗。
4.3眼眶并发症的原因及防治4.3.1视神经损伤视神经损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤可发生于开放蝶窦或Onodi气房时盲目钳夹造成视神经骨管骨折，或术中使用吸割器误入眶内直接切断视神经，电凝器的局部热效应也可直接损伤视神经，另外术后暴力填塞亦可导致视神经骨管骨折；直接损伤出现视力障碍的特点是局部麻醉患者突然感觉眼痛，视力迅速下降，体检发现瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，视力障碍为不可逆的完全丧失，表现为失明。眶内血肿、视网膜中央动脉栓塞常引起视神经的间接损伤，常发生于伴有糖尿病或冠心病及曾行介入手术者，如糖尿病患者术中失血多、低血压可导致视神经水肿。需注意的是ESS引起的视网膜动脉阻塞可单独发生，也可伴有眼眶出血。其临床表现为视神经在受刺激后立即或数小时后出现不同程度的视力障碍，视神经间接损伤预后亦差，并且与治疗时机和方法有关。如果怀疑视神经损伤，应请眼科会诊，并应用大剂量糖皮质激素、神经营养药、扩血管、抗生素等药物治疗；怀疑有骨片直接压迫引起视神经损伤，应及时行减压术。
4.3.2眼肌损伤和眼球运动障碍眼肌损伤多发生于内直肌，下直肌、下斜肌、上斜肌和提上睑肌也可受损但少见。损伤的原因包括术中直接损伤，多为应用吸割器不当所致；血肿压迫、眶壁受损、术后局部瘢痕组织牵拉等也可导致眼球运动功能障碍。眼肌损伤应及时处理，离断者可行断端吻合，血肿压迫者需迅速解除血肿，延迟发生者视情况而定，可进行粘连松解，必要时请眼科医生会诊，共同处理。
4.3.3眶周瘀斑或气肿眼眶气肿通常发生在眶纸板损伤或填塞鼻腔后，患者诉眼部压迫感、眼痛、视力下降，检查患侧眼球突出、垂直眼球异位、眶周皮下捻发音和结膜下气肿，并可导致眼眶周围瘀斑。发生此种情况需请眼科医师会诊评估病情，轻微眼眶气肿在7~10d可自行缓解；中度眼眶气肿考虑穿刺减压或行眼外眦切开术，使用抗生素治疗，避免擤鼻涕，同时作眼球轻按摩；重度眼眶气肿需紧急行眶内减压术，撤除鼻腔填塞物，换浸透立止血的明胶海绵置入术腔，并静脉输入止血剂。
4.3.4眶内血肿眶内血肿通常由眶内血管如筛动脉损伤引起，患者表现为眼球渐进性突出。眼底检查：早期可无变化，严重者见眶内出血、眼压极高，瞳孔传入障碍、敏感度差，眼底视网膜明显苍白缺血，球结膜水肿，伴眶周气肿、眼睑淤血或青紫。对眼压极高或进行性升高者应行眶减压术，在内镜下靠近血肿处去除纸样板，切开眶内侧壁骨膜，用明胶海绵贴在眶内壁切开处，同时按摩眼眶，鼻腔疏松填碘仿纱条，使用甘露醇、糖皮质激素治疗，必要时结扎供血动脉。
4.3.5眶纸板损伤眶纸板损伤是最常见的ESS并发症，常发生于筛窦开放术及术者用右手操作行右侧上颌窦开放术时，用吸割器或其他器械直接损伤所致。常与解剖变异有直接关系，筛房气化差、发育范围小，清除筛窦病变时易损伤眶纸板；在切除Haller气房和骨化、过长的钩突时，也易发生眶纸板损伤；眶内下壁与上颌窦口的距离如有变异，术前阅片不注意，扩大窦口时易损伤纸样板。术中如发现眶壁损伤伴脂肪脱出，可用浸有抗生素的明胶海绵覆盖缺损处，鼻腔疏松填塞，如眶骨膜完整则无需特殊处理。
4.3.6球后出血或血肿筛后动脉受损后会缩入眼眶内引起球后出血，局麻患者诉剧烈疼痛、复视，检查见眼眶肿胀、眼球突出和瘀斑，若发现高眼压综合征的表现，需紧急请眼科医师处理。治疗包括头部抬高、移除鼻腔填塞物，控制鼻出血，使用全身糖皮质激素、局部血管收缩剂、甘露醇、乙酰唑胺以减轻眼内压和炎症反应。如果保守治疗无效，应及时行眼眶内眦切开术或内眦松解术及内镜下眶内侧壁减压术。
4.3.7眼睑或眼眶硬化型脂肪肉芽肿发生于使用含有液体石蜡或含凡士林的抗生素软膏涂抹眼部、泪道系统或填塞鼻腔后。术后术腔填塞时脂类物质可经先天的骨性裂隙、破损的眶纸样板进入眶内。视肉芽肿发生的部位不同而出现不同的临床症状，发生于眼眶内者可导致眼球内陷、眼肌功能障碍，患者通常在鼻窦手术几个月或几年后出现眼睑肿胀，伴或不伴疼痛，球结膜水肿和复发性肉芽肿浸润蔓延，可明显影响美观和眼部神经肌肉的功能。硬化型脂肪肉芽肿有很高的复发倾向，需待肉芽肿完全形成不再生长后，再行手术切除治疗，但由于其具有浸润性并形成广泛的粘连，很难完全治愈，因此临床应避免使用含石蜡的填塞物及涂抹材料。
4.3.8眼眶内容物缺失ESS致使包括眼球在内的眼眶内容物缺失的情形罕见，Chang等报道术者在使用切割器去除右上颌窦息肉时，发现患者出现同侧眼球内陷，患者被立即转到眼科发现眶内容物已大部分缺失不得不行整形手术。
4.4泪道损伤泪前隐窝径路手术、钩突切开、开放鼻丘气房、中鼻道或下鼻道上颌窦开窗时可致泪道损伤。对于未出现溢泪的患者，给予皮质类固醇、抗生素治疗及密切观察，如果患者出现长期溢泪，需行泪囊鼻腔切开造孔术治疗。
4.5鼻内并发症术腔粘连、窦口狭窄或闭锁常见于术中操作粗暴黏膜损伤过多，或对于筛窦间隔及中鼻甲骨质的取舍把握不准；也见于术后处理术腔病变如肉芽增生不及时；其发生还取决于黏膜自身素质，具有个体差异性。鼻中隔穿孔为鼻腔填塞物过紧而引起鼻中隔黏膜缺血坏死所致。
保留的中鼻甲向外侧移位易与鼻腔外侧壁创面接触粘连，上部粘连影响额窦引流，下部粘连影响上颌窦引流。少数中鼻甲向内侧移位与鼻中隔粘连，可影响嗅觉。避免粘连的方法有：尽量减少创面，鼻内各结构保持一定的距离；尽量保留基板维持中鼻甲的稳定性；填塞术腔、术后换药时避免将中鼻甲挤向一侧，在已发生损伤的结构之间填入明胶海绵以隔开。术后定期复诊、内镜下换药是防止鼻腔粘连的重要措施，对中鼻甲创面不健康的肉芽或囊泡应及时处理。激素缓释支架的应用可减少ESS后鼻内并发症的发生。
4.6全身并发症4.6.1低钠低氯性昏迷围手术期患者的饮食减少、应激反应过度、静脉滴注止血剂醋酸去氨加压素，同时不限制饮水可能会引起水潴留、低钠血症及其并发症状。防治措施：①如果患者术前术后饮食摄入不足，应静脉补充；②一旦有昏迷征象或发生昏迷，应急查电解质，确属低钠低氯性昏迷者，应及时补充10%的氯化钠溶液，纠正水、电解质紊乱。
4.6.2中毒性休克综合征中毒性休克综合征是一种少见的急性多系统疾病，常由金黄色葡萄球菌或A群链球菌产生的毒素引起。需早期诊断和立即治疗，包括去除鼻腔填塞物、充分引流和抗生素治疗。
4.6.3急性心肌梗死ESS术中、术后均可发生心肌梗死。ESS术后使用止血剂可能引起冠脉分支内血栓形成而致急性心肌梗死。检查若提示为急性心肌梗死，应立即停用止血剂，给予患者舌下含服硝酸甘油，同时请心内科会诊进行相应的处理，行镇静吸氧、维持血压、冠脉造影及血栓取出术、抗凝及溶栓治疗。
4.6.4下肢深静脉血栓患者常合并高血压病、高脂血症、下肢静脉曲张病史，ESS术后全身应用止血剂、卧床制动易发生下肢深静脉血栓。需立即停用止血剂，紧急行血管介入造影及溶栓术取出血栓，用尿激酶溶栓治疗。ESS围手术期的患者应慎用全身止血药，血液呈高凝状态或长期使用抗凝剂的患者应禁用全身止血药，以降低重要脏器发生血管栓塞的风险。
总之为了减少ESS并发症的发生，术者在ESS术前需完成“3个到位”，即常规和特殊检查到位，常规及特殊治疗到位，术者的心理和设备准备到位；在术中不突破“2条红线”，即眶纸板和颅底；不损伤“4支动脉”，即筛前动脉、视网膜中央动脉、筛后动脉和颈内动脉。
05展望
通过对临床医师进行相应的正规培训，特别是解剖培训和手术模拟器的应用，使其内镜操作技术更加规范；通过新设备新技术新材料和人工智能的应用给临床医师提供更多的便利；以及临床医师对ESS并发症防治的日益重视，相信ESS的并发症特别是严重并发症的发生率会逐渐减少。
参考文献（略）
陶泽璋教授
★德国海德堡大学医学博士，二级教授，一级主任医师，博士生导师。
★享受国务院政府特殊津贴专家。
★武汉大学耳鼻咽喉头颈外科研究所所长。
★中国医疗保健国际交流促进会过敏科学分会副主任委员。
★中华医学会变态反应学分会第二、三、四、五届常委。
★湖北省医学会耳鼻咽喉科学分会名誉主任委员。
★湖北省变态反应学分会主任委员。
★湖北省变态反应疾病质量控制中心主任。
★湖北省变态反应疾病专家组组长。
★湖北省医学会理事。
★担任《听力学及言语疾病杂志》主编，《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委。
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