病例集锦73重症感染所致ARDS患者
单位：医院重症医学科
33岁女性遭遇车祸，急诊行双大腿中上1/3截肢＋会阴部重建修补术，术后患者伤口及残端局部皮肤坏死，持续发热，呼吸困难，氧分压低，CT提示双肺渗出，考虑肺外因素引起的ARDS。此患者的容量管理较为棘手，临床医生应考虑采用何种方法对其进行有效的评估和监测？
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程当中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理特征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，由于肺毛细血管通透性增加和肺毛细血管静水压增加可加重肺水肿。适当利尿剂和限制液体输入，保持较低前负荷，降低毛细血管静水压，以减轻肺间质水肿，通过改善液体管理，改善ARDS患者肺水肿具有重要的临床意义。因此容量评估在ARDS患者中尤为重要，容量评估的方法很多，包括测定中心静脉压、测定肺水等，方法繁琐且为有创，应用目前的超声技术评估容量，既简单又减少患者痛苦，具有实用性，现报道一例如下，并结合文献对该病例进行讨论。临床资料
患者，女，33岁。主因“车祸致骨盆、下肢多发伤16天”于年12月26日入院。16天前患者骑电动车被货车撞倒在地，伤后意识清楚，即刻感骨盆、双下肢疼痛，伴有双下肢出血、畸形，不能活动；无头晕、头痛、恶心、呕吐、咯血；尿便失禁。由“”医院，急诊在全麻下行“双大腿中上1/3截肢术＋会阴部重建修补术＋肛周修补术＋腹部、左侧腹股沟部清创、肌肉缝合术”。术后予以加强抗感染及对症支持治疗，术后6天观察患者大腿残端皮肤坏死，下腹部、腹股沟部及左大腿残端部伤口皮肤坏死及血性液体渗出，遂于腰麻下行下腹部、腹股沟部伤口清创VSD负压吸引术，加左大腿残端伤口修整＋VSD负压吸引术。术后患者持续发热，呼吸困难，末梢血氧饱和度下降，转入本院继续治疗。患者既往发现2型糖尿病3年，血糖水平最高10mmol/L，予以饮食控制，血糖控制在6～7mmol/L。
入院查体
体温38.9℃，脉搏次/分，呼吸35次/分，血压/69mmHg，SpO%，谵妄状态，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及广泛干/湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部略膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。脐下6cm处可见一7cm×4cm皮肤创面，暴露皮下筋膜软组织，创面基底呈暗红色生长不良状态，触之无明显出血，渗液不明显，左侧会阴部明显肿胀，触之呈囊实性，左侧沿腹股沟韧带走行至会阴可见一约13cm长手术切口，切口生长不良，沿切口可见少量脓性分泌物渗出，肛门处可见12点及6点位撕裂伤，撕裂约3cm，双上肢肌力及肌张力正常，双大腿中上1/3以远缺如，双大腿残端大面积感染、坏死，探查可见下腹部、左侧腹股沟部及双侧大腿残端皮下软组织脱套，以左大腿为著，且下腹部、左侧大腿、左侧腹股沟、左大腿残端皮下组织相通创面可见较多量渗液，并可见少量暗白色脓性分泌物外覆。入院时实验室检查
白细胞22.4×/L，中性粒细胞88%，血红蛋白g/L，血小板×/L；凝血系列：PT16.3秒，PT-INR1.3，APTT38.9秒，TT15.6秒，Fib6.6g/L；血生化：Grμmol/L，ALT41U/L，AST30U/L，PCT2.83，1,3-β-D-葡聚糖.9pg/ml；血气分析：pH7.，PCO.1mmHg，PO.7mmHg，Lac1.5mmol/L，氧合指数mmHg。
入院后考虑患者高热、心率快，给予抽取血培养，留取微生物学证据，患者感染重，菌群复杂，给予比阿陪南、替考拉宁抗菌治疗，同时患者外院培养真菌感染，给予伏立康唑静脉滴注抗真菌治疗，注意加强伤口清创换药，患者炎症反应重，给予CRRT治疗减轻炎症反应。患者喘息、血氧低、氧合差，予以无创呼吸机机械通气支持，入院CT提示双肺渗出（图73-1）。行超声检查评估患者容量，患者下腔静脉宽2.3cm（图73-2），肺部超声提示双肺彗尾征（图73-3）。考虑患者重症感染导致ARDS，故给予保证灌注同时适当利尿，同时给予无创通气支持。超声监测患者下腔静脉宽度，控制患者容量，维持下腔静脉宽度在1.7cm左右，肺部超声提示彗尾征基本消失（图73-4）。
图73-1CT提示双肺大片状高密度影
图73-2床旁超声提示患者下腔静脉宽2.3cm
图73-3床旁超声提示肺部存在彗尾征
图73-4床旁超声提示肺部彗尾征消失
年12月30日患者血培养回报白色念珠菌，依据培养结果给予氟康唑抗真菌治疗，患者仍有间断发热，年1月2日给予普通两性霉素B抗真菌，患者仍发热，1月5日给予米卡芬净抗真菌，患者体温逐渐下降，血象较前下降。1月6日，患者夜间喘息明显，血氧下降，查下腔静脉宽度2.5cm，双肺超声呈现彗尾征，听诊双肺湿啰音，考虑不除外容量负荷重，给予利尿，保持负平衡，患者喘息缓解。1月10日患者发热较前缓解，1月15日血培养阴性。1月18日复查CT提示患者肺部渗出较前缓解（图73-5）。患者转入普通病房。
图73-5CT提示双肺渗出明显吸收
与其他床边检查相比，通过超声判断ARDS患者容量有哪些优势？
患者以软组织重症感染入院，CT提示双肺渗出，结合患者呼吸窘迫、氧分压低，考虑肺外因素引起的ARDS[1]，其病理实质为高通透性肺水肿，有研究表明血管外肺水与其预后显著相关[2]，因此，容量负平衡，避免肺水肿对其有重要意义，但该患者还存在重症感染，保证有效组织灌注也很重要，该患者容量管理较难，传统的容量管理常采用中心静脉压、肺动脉嵌压、左/右心室舒张末期容积等静态压力或容积指标来指导容量管理，但通常不能动态、准确地评价容量和预测容量反应性[3,4]。近年来，新的客观容量监测方法如脉波指示剂连续心排血量法（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PiCCO），其应用热稀释技术和脉搏轮廓分析技术测得参数，以胸腔内血容积（intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVI）和血管外肺水指数（extravascularlungwaterindex，EVLWI）来评估循环容量状态和肺水，以每搏量变异评估容量反应性。研究表明，应用ITBVI、EVLW指导液体治疗可避免发生肺水肿、降低ICU患者死亡率，缩短机械通气及ICU住院时间[5]。目前以PiCCO指导容量管理和监测肺水在重症医学领域逐渐被作为公认的监测方法。但PiCCO也有其局限性，存在导管相关感染风险，且价格昂贵，同时其不能判断心功能情况，具有一定局限性[6]。近期，超声在剑突下使用经胸超声测量IVC直径，其直径和随呼吸的改变对于容量的判断可靠性更高，对容量复苏更具指导意义[7,8]。下腔静脉是一个顺应性较好的大静脉，其直径与右心功能有很高的相关性，而且IVC直径测定不受容量丢失后动脉收缩代偿机制的影响，比依赖动脉系统的监测手段更能反映患者当前的血容量[9]。Lyon等[10]研究表明，有ml血液丢失时，伴有5mm的下腔静脉直径缩短，下腔静脉直径可能用来评价血液丢失和临床治疗的反应。同时患者肺部超声提示存在彗尾征（又称B线），亦提示肺间质液体过多，多提示存在肺水肿[11]。该患者入院后一直通过超声监测下腔静脉宽度实施容量管控，在保证灌注同时，保证最少液体量，同时加大抗感染治疗，祛除原发病。治疗过程中患者曾出现喘息加重情况，超声提示下腔静脉明显增宽，肺部超声提示存在彗尾征，通过脱水处理患者病情好转，充分体现了通过超声判断容量的优越性，简单、快捷、经济、无创，是评估容量最有前途的床边检查之一。
参考文献
[1]刘又宁．急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[J]．中华结核和呼吸杂志，，23（4）：-．[2]SakkaSG,KleinM,EeinhartK,etal.Prognosticvalueofextravascularlungwaterincriticallyillpatients[J].Chest,,(6):0-6.[3]CraigTR,DuffyMJ,ShyamsundarM,etal.Extravascularlungwaterindexedtopredictedbodyweightisanovelpredictorofintensivecareunitmortalityinpatientswithacutelunginjury[J].CritCareMed,,38(5):-.[4]龚仕金，陈进，严静，等．连续右心容量监测指导感染性休克的液体复苏[J]．中华急诊医学杂志，，18（11）：7-．[5]JenniferL,JamieP,CharlesR,etal.Extravascularlungwaterpredictsprogressiontoacutelunginjuryinpatientswithincreasedrisk[J].CritCareMed,,40(3):-.[6]LichtensteinDA,MezièreGA,LagoueyteJF,etal.A-linesandB-lines:lungultrasoundasabedsidetoolforpredictingpulmonaryarteryocclusionpressureinthecriticallyill[J].Chest,,(4):-.[7]StawickiSP,BraslowBM,PanebiancoNL,etal.Intensivistuseofhand-carriedultrasonographytomeasureIVCcollapsibilityinestimatingintravascularvolumestatus:correlationswithCVP[J].JAmCollSurg,,(1):55-61.[8]FerradaP,AnandRJ,WhelanJ,etal.Qualitativeassessmentoftheinferiorvenacava:usefultoolfortheevaluationoffluidstatusincriticallyillpatients[J].AmSurg,,78(4):-.[9]DiptiA,SoucyZ,SuranaA,etal.Roleofinferiorvenacavadiameterinassessmentofvolumestatus:ameta-analysis[J].AmJEmergMed,,30(8):-.[10]LyonM,BlaivasM,BrannamL.Sonographicmeasurementoftheinferiorvenacavaasmarkerofbloodloss[J].AmJEmergMed,,23(1):45-50.[11]LichtensteinDA.BLUE-protocolandFALLS-protocol:twoapplicationsoflungultrasoundinthecriticallyill[J].Chest,,(6):-.
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