实践技能临床第一站病例分析之呼吸系

病例分析——呼吸系统

病例摘要之（肺炎）

患者，男，46岁，发热，咳嗽，咳痰4天。

患者4天前劳累后出现发热，咳嗽，咳少量黄脓痰，最高体温38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显。自服“阿莫西林，复方甘草合剂”，病情无明显缓解，发病以来精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时患“肺结核”，已治愈，吸烟30年，10－20支/日。偶饮酒，无遗传病家族史。

查体:T38.9℃，P88次/分，R20次/分，BP/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查:血常规为Hbg/L，WBC13.2×L，N0.86，PLT×/L。血糖，电解质，肝肾功能正常。

胸部X线片:右肺上叶斑片状影，其内见支气管充气征，余肺及纵隔未见异常。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断(4分)

右上肺炎(仅答“肺炎”得3分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)

1.中年男性，急性起病病前劳累。(0.5分)

2.发热，咳嗽，咳黄脓痰，痰中带血，右肺痛。(1分)

3.右上肺细湿啰音。(1分)

4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。(1分)

5.胸部X线片示右上肺渗出性病变(实变)。(1.5分)

三、鉴别诊断(3分)

1.肺结核(1分)

2.肺癌(伴阻塞性肺炎)(1分)

3.支气管扩张(1分)

四、进一步检查(6分)

1.痰培养＋药敏，血培养＋药敏。(1分)

2.结核菌素(PPD)试验，痰涂片抗酸染色。(1分)

3.痰细胞学检查，血清肿瘤标志物。(1分)

4.胸部CT。(2分)

5.必要时支气管镜检查。(1分)

五、治疗原则(4分)

1.休息、退热、祛痰，止咳。(1分)

2.止血治疗。(1分)

3.广谱抗生素抗感染治疗。(2分)

病例摘要之（肺结核）

患者，女，46岁，间断喘息5年，发热、咬嗽、咳痰伴喘息加重3天。

患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张实验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意，每年均有发作，多在秋季，持续3-4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解，3天前无明显诱因出现发热，伴咬嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解，发病以来精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体:T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音，心界不大，心率95次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（﹣）双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.88，PLT×/L，

胸部X线片:右下肺少许斑片状阴影。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断(4分)

1.右下肺结核(仅答“肺结核”得3分)(3.5分)

2.系统性红斑狼疮(0.5分)

二、诊断依据(初步诊断错误。诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣l分)(5分)

1.右下肺结核

(1)青年女性，亚急性病程。(0.5分)

(2)咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效。（1分)

(3)长期使用糖皮质激素治疗。(1分)

(4)血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高。(1分)

(5)胸部X线片:右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成。(1分)

2.系统性红斑狼疮:系统性红斑浪疮病史，一直口服泼尼松治疗。(0.5分)

三、鉴别诊断(3分)

1.肺脓肿(1分)

2.支气管扩张(1分)

3.支气管肺癌(0.5分)

4.肺真菌病(0.5分)

四、进一步检查(6分)

1.痰病原学检查:痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养＋药敏、痰真菌培养。(1.5分)

2.胸部CT检查。（1分)

3.支气管镜检查。(1分)

4.血电解质及肝肾功能。(1分)

5.血抗核抗体谱。(0.5分)

五、治疗原则(5分)

1.休息、对症治疗。(0.5分)

2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。(仅答“杭结核治疗得1.5

分”)(2.5分)

3.正规治疗系统性红斑狠疮。(1分)

4.定期随诊，观察疗效及药物的不良反应。(1分)

病例摘要之（肺癌（助理不作要求））

患者，女，65岁，发现肺部阴影2年，胸闷2周。

患者2年前体检摄胸片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰，未按照医嘱行胸片CT检查及定期复查。2周前自觉左侧胸闷，无发热，咳嗽，咯血，胸痛。医院行胸片检查示左侧中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽约m1血性液体。发病以来，大小便正常，体重无下降。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体:T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。左侧肩胛骨第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（﹣）。双手可见杵状指，双下肢无水肿。

实验室检查:胸水常规为比重1.，细胞总数00×/L，有核细胞×/L，多核细胞0.24，单核细胞0.76胸水总蛋白35g/L，LDHU/L，ADA14U/L。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断4分

1.左肺肺癌。(2.5分)

2.左侧恶性，胸腔积液(胸膜转移性癌)。(1.5分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)

1.老年女性，慢性病程。(0.5分)

2.发现左下肋结节2年，胸闷2周，无发热。(1分)

3.左侧胸腔积液体征(左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱)，杵状指。(1分)

4.胸部X线片示左侧胸腔积液。(1分)

5.血性胸水，胸水单核细胞比例升高，ADA水平低(1.5分)

三、鉴别诊断(4分)

1.结核性胸膜炎(1.5分)

2.胸膜间皮瘤(1.5分)

3.其他原因所致胸腔积液(1分)

四、进一步检查(5分)

1.胸部CT。(0.5分)

2.胸水细胞学检查。(1分)

3.血清及胸水肿瘤标志物。(1分)

4.胸膜活检。(1分)

5.必要时肺部结节穿刺、支气管镜检查。(1.5分)

五、治疗原则(4分)

1.休息、支持治疗。(0.5分)

2.胸腔穿刺抽液。(1分)

3.诊断明确后行胸膜固定术。(1.5分)

4.化疗(1分)

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