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第九章其他
第一节皮肤科疾病
一、银屑病
1.定义银屑病是一种复发性的表皮细胞过度增殖性慢性炎症性皮肤病,俗称“牛皮癣”。
2.病因与发病机制尚不清楚。有遗传、免疫、感染、代谢障碍、神经精神及内分泌等方面的学说
3.临床表现
(1)皮疹特点:大多急性发病,扩延全身。原发疹为针冒头和扁豆大小丘疹或斑丘疹。皮疹增大增多呈点滴状、片状、地图状等各种形状
(2)薄膜现象:典型皮损为红色斑丘疹,表面被覆多层银白色鳞屑;刮去表皮鳞屑,可见一层淡红发亮的薄膜,称为薄膜现象
(3)点状出血:再刮去薄膜后,可见小出血点,称为点状出血,又称为Spitz征。
(4)同形反应:急性期皮损常发生于外伤处,称为同形反应。头部皮损较厚,使毛发呈束状发。指趾甲板损害为点状凹陷,失去光泽。
4.治疗要点
(1)去除与发病可能有关的诱因。
(2)急性期不宜采用激惹性治疗。
(3)物理治疗:缓解症状,软化角质层,抑制上皮细胞DNA的合成。
二、带状疱疹
1.定义带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染,累及局部感觉节和后根以及相应神经节段所致的急性疱疹性皮肤病。
2.病因及发病机制
(1)病因:①由疱疹病毒中水痘带状疱疹病毒引起。②可因免疫功能低下、外伤、过度劳各种感染及应用砷等重金属药物诱发。
(2)发病机制:在神经节内,病毒形成终身持续性的潜伏性的感染状态。由于免疫抑制创伤、肿瘤或辐射等水痘带状疱疹病毒在神经节内达到最高密度而被再激活。再激活的病毒将不再局限于局部神经节。病毒复制并沿感觉神经纤维逆向传播到皮肤、黏膜并形成特征性水疱。
3.诊断与鉴别诊断
(1)诊断
1)好发部位:好发于胸廓的皮节(55%),其次头部(20%,最常见三叉神经单支受累)、腰部(15%)和骶部(5%)的皮节。
2)皮疹分布特点:其分布与神经节段相关,沿一侧躯体呈带状分布在躯干处,一般不超过前后中线。
3)皮损特点:皮疹最初表现为皮节范围内的丘疹和红斑基础上斑块。数小时之内斑块上起水疱。通常的皮损表现为:丘疹(24小时)、水疱大疱(48小时)、脓疱(96小时)、结痂(7~10天)。水疱内容物清亮、混浊或血性。极少数情况下,患者可仅有疼痛但无皮肤损害发生为无疱疹性带状疱疹。
4)自觉症状:疼痛。有时疼痛十分剧烈,有的皮肤损害愈合后有疼痛,持续数月,称“带状疱疹后遗神经痛”。
(2)鉴别诊断:单纯疱疹:皮损局限,反复发作,皮损好发在皮肤与黏膜交界处,疼痛不明显。
4.治疗要点
(1)药物治疗:抗病毒感染,镇痛剂。
(2)物理治疗:缓解疼痛,促进疱疹干燥吸收,抗感染,防治带状疱疹后遗神经痛。
三、单纯疱疹
1.定义单纯疱疹是由单纯疱疹病毒性引起的一种皮肤病。
2.病因及发病机制单纯疱疹是由疱疹病毒组中的单纯疱疹病毒(HSV)引起的病毒感染性皮肤疾病,分I、Ⅱ两型。前者引起唇及唇周单纯疱疹。后者引起阴部单纯疱疹。Ⅱ型属于性传播疾病。
3.诊断与鉴别诊断
(1)诊断
1)好发部位:突然发生成群水疱,好发部位为皮肤黏膜交界处,如唇部、面部及生殖器。
2)皮损特点:初起局部烧灼感,红斑、成簇丘疹、丘疱疹、很快形成水疱、脓疱,症状轻,常复发。
3)自觉症状:灼热,痒感。
4)病程短,1~2周内自然消退。
(2)鉴别诊断:带状疱疹:皮损为带状,沿神经走行单侧分布,很少复发,疼痛较明显。
4.治疗要点
(1)药物治疗:抗病毒感染,镇痛剂。
(2)物理治疗:缓解疼痛,促进疱疹干燥吸收,抗感染。
四、玫瑰糠疹
1、定义玫瑰糠疹是一种原因不明的轻度炎症性发疹性疾病,其特征为橙红色丘疹、斑疹,初发时为散在性,但可融合。单个斑片为卵圆形或环形,其上面的表皮干燥,有细小皱纹,且常脱屑,留下项圈样鳞屑。
2.病因及发病机制病因不明,可能与病毒、真菌、细菌感染有关。
3.诊断与鉴别诊断
(1)诊断
1)好发人群:多见于青壮年
2)好发部位:皮疹好发于躯干及四肢近心端。
3）发病特点:发病前可有头痛、咽痛等轻度全身不适
4)皮损特点:初发为在躯干或四肢发生一个玫瑰色圆形或椭圆形斑覆白色或浅黄色细糠状鳞屑,称为“母斑”。继母斑之后陆续发生多数甲盖大小、卵圆形、色淡红、边缘有项圈样脱屑,皮损长轴与皮纹走行一致。
5)自觉症状:无或轻微痒感。
(2)鉴别诊断:①体癣:损害局限,边缘有丘疹及小水疱,真菌镜检阳性。②银屑病:皮疹分布于四肢伸侧,肘、膝为重,多层白色鱗屑,刮除鳞屑有薄膜现象与点状出血现象
4.治疗要点
(1)药物治疗:抗病毒感染,镇痛剂。
(2)物理治疗:促使皮疹及瘙痒消退。
五、变应性皮肤血管炎
1.定义血管炎是指原发于血管壁及其周围的炎症变化。
2.病因与病理变应性皮肤血管炎是指侵犯真皮毛细血管及小静脉为主的坏死性血管炎,多由感染与药物过敏引起的免疫复合物性血管炎。其病理变化可呈现从单纯的血管轻度坏死性炎症乃至单纯的肉芽肿病变的一系列连续的组织变化。
2.临床表现
(1)浆液性者常仅有耳廓局限肿起,有弹性感,不红,无明显疼痛,局部发胀、灼热和发痒感,穿刺可抽出淡黄色浆液性液体,培养无细菌生长。
2)化脓性者耳廓剧痛,检查可见耳廓红肿、明显压痛,有波动感,有的破溃出脓。
3、治疗要点①浆液性软骨膜炎:在无菌操作下穿刺抽液,局部加压包扎。②化脓性软骨膜炎:应用抗生素控制感染。脓肿形成后切开引流,彻底清除脓液、肉芽组织和坏死软骨。③物理治疗:两种类型均可配合物理治疗用以消炎、控制感染和促进愈合。
二、急性中耳炎
1.定义中耳炎系中耳鼓室的急性炎症,分为分泌性(卡他性)与化脓性两种。分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液亦可为黏液。急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室。
2.病因和病理①分泌性中耳炎的主要病因为咽鼓管阻塞、感染和免疫反应。耳咽管阻塞时因负压而致鼓膜内陷,黏膜充血水肿、渗出,鼓室内出现漏出液、渗出液和分泌液的混合液。一般病程早期为浆液性,后期为黏液性。②化脓性感染的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等,经耳咽管、外耳道鼓膜途径感染,耳咽管途径最常见。化脓性中耳炎时鼓室黏膜的渗出由浆液性转为脓性,鼓膜膨隆,易于穿孔。炎症严重的可波及乳突或引起颅内感染。
3.临床表现①分泌性中耳炎最常见的症状为耳内闷胀感或堵塞感、听力减退及耳鸣鼓膜内陷,鼓膜表面可观察到有液平面和气泡。②化脓性中耳炎成人在化脓前期有明显耳鸣、耳聋和剧烈耳痛。化脓期有跳动性耳鸣,严重耳聋,剧烈耳痛。鼓膜穿孔引流通畅后,除耳鸣、耳聋外,疼痛消失,耳流脓逐渐消失。
4.治疗要点①改善中耳通气:积极治疗鼻部及咽部疾病。②全身治疗:抗生素治疗。③清除中耳积液或积脓:鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开术。④物理治疗:抗感染,消肿,促进炎性产物吸收。
三、鼻炎
1.病因和病理致病微生物主要为病毒,以鼻病毒和冠状病毒为主。机体抵抗力降低、受风寒侵袭时易为病毒侵入,同时引起鼻腔、咽部原有的致病菌(链球菌、葡萄球菌、肺炎菌、流行性感冒杆菌及其他细菌等)的继发感染。急性鼻炎反复发作或治疗不彻底而演变成慢性鼻炎。①慢性单纯性鼻炎:表现为鼻黏膜的慢性充血肿胀。②慢性肥厚性鼻炎:为单纯性鼻炎发展为鼻黏膜和鼻甲骨的增生肥厚。③慢性干燥性鼻炎:为鼻黏膜杯状细胞减少或消失所致鼻黏膜干燥。
2.临床表现①急性期:患者主诉鼻塞、打喷嚏,有清水样或黏性分泌物,伴头痛、嗅觉减退,检查可见鼻腔黏膜弥漫性水肿、充血,以后分泌物转为脓性。②慢性单纯性鼻炎:表现为间歇性或交替性鼻塞,多涕,常为黏液性或黏脓性,偶呈脓性。嗅觉可有不同程度的减退,说话呈闭塞性鼻音。③慢性肥厚性鼻炎:鼻塞加重,多为持续性、常张口呼吸。鼻涕稠厚,多呈黏液性或黏脓性。④干燥性鼻炎:鼻内发干,鼻腔分泌物减少,发痒、灼热感,常诱使患者挖鼻,引起小量鼻出血,嗅觉一般不减退。
3.治疗要点①应卧床休息,宣多喝水,继发感染严重时用抗生素。②合理使用血管收缩剂滴鼻液,注意干燥性鼻炎勿用血管收缩剂。③慢性期注意增强全身抵抗力。④物理治疗改善血液循环、消炎和改善通气功能。⑤手术治疗:对黏膜显著肥厚,或下鼻甲后端或下缘肥厚,治疗无效者考虑手术治疗。
四、鼻窦炎
1.定义急性化脓性鼻窦炎是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症,重者可累及骨质。发病特点:上颌窦炎的发病率最高,筛窦炎次之,额窦炎又次之,蝶窦炎最少。慢性化脓性鼻窦炎较急性者多见,其中以慢性上颌窦炎最多,常与慢性筛窦炎合并存在,如一侧或两侧各鼻窦均有病变者,称多组鼻窦炎或全组鼻窦炎,单独的慢性筛窦炎或蝶窦炎只占少数。
2.病因和病理①全身抵抗力降低,变态反应体质;②鼻腔疾病,如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉可引起鼻窦炎;③邻近病灶感染及其他,如鼻窦外伤骨折;④游泳时跳水姿势不当(如取立式跳水),或游泳后擤鼻不当等也能导致发病。
3.临床表现主要表现为鼻阻塞、脓涕多、局部疼痛和头痛。急性鼻炎病程中,患侧症状加重,并伴有畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等,以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。头痛是区别不同部位鼻窦炎的典型症状。各组鼻窦炎头痛的特征为:①前组鼻窦:接近头颅表面,其头痛多在额部及患侧局部。②后组鼻窦:在头颅深处,其头痛多在头顶部、颞部或后枕部。③上颌窦炎:为前额及颞部头痛,晨起轻,午后重。可有面颊肿胀、尖牙窝处压痛。④筛窦炎:头痛局限在内眦或鼻根部,也可放射至头顶部,前组筛窦炎有时与额窦炎相似,后组筛窦炎与蝶窦炎相似。⑤额窦炎:前额部痛呈周期性、定时性头痛。晨起即感头痛,逐渐加重,中午最重,午后开始减轻,晚间消失,次日再发作。⑥蝶窦炎时可放射到头顶部、后枕部头痛,并可反射到颈部和眼球后,出现早晨轻、午后重的枕部头痛
4.治疗要点①应用有效抗生素;②改善鼻窦引流:用滴鼻剂减轻黏膜水肿,体位引流;③上颌窦炎时可进行上颌窦穿刺抽脓、冲洗、注入有效抗生素;④手术治疗:可以进行上颌窦口开放术、筛窦切除术以及全组鼻窦切除术等形式治疗鼻窦炎;⑤物理治疗:抗感染,促进炎性产物吸收,改善血液循环,防复发。
五、咽炎
1.定义慢性咽炎系咽黏膜的慢性炎症。常与邻近器官或全身性疾病并存,如鼻窦炎腺样体残留或潴留脓肿、鼻咽炎等,可能使鼻咽部长期受到刺激以致发炎。
2.病因急性咽炎常因全身及局部抵抗力下降,溶血性链球菌、肺炎双球菌、流行性感冒杆菌及病毒侵犯而引发本病。若急性咽炎反复发作或延误治疗,鼻阻塞而长期张口呼吸及鼻腔分泌物倒流、慢性扁桃体炎、龋病等影响,粉尘、颈部放疗、长期接触化学气体、烟酒过度等理化因素刺激都可引起慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎或慢性萎缩性咽炎
3.病理①急性咽炎:为咽黏膜、黏膜下充血肿胀及淋巴组织的炎性浸润。②慢性单纯性咽炎:为咽部黏膜层慢性充血、黏膜下结缔组织及淋巴组织增生,黏液腺肥大,分泌亢进。③慢性肥厚性咽炎:为黏膜充血肥厚黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生,围绕咽后壁黏液腺的淋巴组织多形成颗粒状隆起。④萎缩或干燥性咽炎:多由萎缩性鼻炎蔓延所致,主要为腺体退变和黏膜萎缩。
4.临床表现
(1)急性咽炎:起病急,咽部干燥、灼热,继之疼痛,吞咽时加重,放射至耳部。有时全身不适,不同程度的发热。检查口咽及鼻咽黏膜弥漫性充血、肿胀,腭弓及悬壅垂水肿,咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿,表面有黄白色点状渗出物,下颌淋巴结增大并有压痛。
(2)慢性咽炎:咽部各种不适感觉,如异物感、发痒、灼热、干燥、微痛、干咳、痰多不易咳净,讲话易疲劳,或于刷牙漱口,讲话多时易恶心作呕。①慢性单纯性咽炎:黏膜弥漫性充血血管扩张,色暗红,附有少量黏稠分泌物。②慢性肥厚性咽炎:黏膜增厚,弥漫性充血,色暗红,咽后壁淋巴滤泡增生充血肿胀,呈点状分布或融合成块,咽侧索充血肥厚。③萎缩或干燥性咽炎:黏膜干燥,萎缩变薄,色苍白发亮如蜡纸,并有脓痂附着。咽部感觉及反射减退,鼻咽部也有黏稠分泌物或脓痂附着。若早期萎缩改变不明显,仅表现干燥者,称干燥性咽炎。
5.治疗要点①消除各种病因:治疗鼻窦炎,避免刺激性食物及烟酒,增强体质锻炼。②发热者应用抗生素和抗病毒药以及退热对症治疗。③局部药物治疗:漱口消炎、止痛。④局部物理治疗:消炎、改善血液循环,促进炎性物质吸收或黏膜生长。
六、扁桃体炎
1.病因和病理
(1)急性扁桃体炎:是一种非特异性急性炎症。主要致病菌为乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌。细菌可能是外界侵入的亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌,当机体抵抗力骤然降低时,细菌繁殖加强所致。按病理改变分为卡他性、隐窝性及滤泡性扁桃体炎三型。(2)慢性扁桃体炎:多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅,而致扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。根据免疫学说,扁桃体隐窝内细菌、病毒及代谢产物进入体液后,可引起抗体形成,继之腺体内产生抗原抗体结合物,能起到一种复合免疫作用。故认为慢性扁桃体炎是一种自身免疫反应。
2、临床表现起病急、恶寒、高热。咽痛明显,吞咽时尤甚,剧烈者可放射至耳部,儿因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠,夜间常惊醒不安。检查:口有臭味,颈部淋巴结是下颌角处的淋巴结增大、触痛。①卡他性:扁桃体表面黏膜呈急性炎症变化,无破溃,无渗出。②滤泡性:扁桃体充血肿胀,淋巴滤泡有炎性浸润,形成黄白色小脓点,但不超过扁桃体表面。③隐窝性:隐窝内有由脱落上皮细胞、白细胞、细菌等组成的脓栓突出于隐窝外,呈黄白色脓点,有时可融合成假膜,严重者可并发扁桃体周围脓肿。④慢性扁桃体炎:主要症状是急性扁桃体炎的反复发作。也有部分患者无明显急性发作史。表现为经常咽部不适,异物感,发干,痒,刺激性咳嗽,口臭等。。
临床上为记录方便,可将扁桃体的外形大小分为Ⅲ度:扁桃体超出舌腭弓,但未遮盖咽腭弓者为I度;已遮盖咽腭弓者为Ⅱ度;超出咽腭弓突向中线者为Ⅲ度。
3.诊断依据①急性扁桃体炎:根据典型临床表现,血常规检查、血小板计数及咽拭子涂片检查和细菌培养能明确诊断。②慢性扁桃体炎:急性扁桃体炎反复发作史;扁桃体及舌腭弓慢性充血;扁桃体表面不平,有瘢痕或黄白点状物,挤压时有分泌物从隐窝口排出。
4.治疗要点①卧床休息,多饮水,进流质饮食。②抗生素及解热镇痛剂治疗。③局部物理治疗,促进炎症消散。④慢性扁桃体炎反复发作、保守治疗无效者可行扁桃体摘除术。
七、急性喉炎
1.病因和病理急性喉炎是喉黏膜的急性卡他性炎症,常继发于急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎为整个上呼吸道感染的一部分,也可单独发生。有时大声喊叫、过度用、剧烈咳嗽,也可引起急性喉炎。常见致病菌有肺炎双球菌、流感杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。
2.临床表现急性喉炎的轻者仅有声嘶,声音粗涩、低沉、沙哑,以后可逐渐加重,甚至可完全失音,喉部疼痛。小儿急性喉炎时容易发生喉水肿或反射性喉痉挛,咳嗽如犬吠声,呼吸困难,容易发生缺氧,有生命危险。
3.治疗要点①一般治疗:最主要的是声带休息,防止用耳语代替发声,禁声是最有效的治疗措施。②蒸汽吸入或超声雾化吸入抗生素。③应用有效抗生素。④物理治疗,促进消散水肿与炎症。
八、慢性喉炎
1.病因和病理急性喉炎反复发作,未经适当治疗演变为慢性喉炎。长期发音不当和过度用嗓、经常遭受有害气体、粉尘的刺激或平时烟酒过度或邻近器官的慢性炎症,如慢性鼻窦炎、咽炎等也可导致慢性喉炎。按病理改变分为:①慢性单纯性喉炎:声带轻度充血增厚,黏膜表面有黏稠分泌物附着。②肥厚性喉炎:喉部黏膜呈暗红色,声带增厚,闭合不全。③萎缩性喉炎:多继发于萎缩性鼻炎、咽炎。喉黏膜变薄、干燥、失去正常光泽。④结节性喉炎:亦称声带小结,常见于两侧声带前、中1/3交界处的游离缘,呈对称性结节状小突起,白色、质硬。有时声带边缘出现表面光滑的声带息肉
2.临床表现主要为声嘶、喉部分泌物增多。声嘶的特点为上午轻、下午重;讲话少时轻,多时重。声嘶初期为间歇性,日久变为持续性。间接喉镜能发现上述病理改变
3.治疗要点①病因治疗:适当禁声,避免过度用嗓,戒除烟酒嗜好,积极治疗邻近器官病变。②局部蒸汽吸入、雾化吸入。③物理治疗,消除炎症。④息肉或时间较长的声带小结可行手术治疗
第三节眼科疾病
一、睑缘炎
1.定义是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性或慢性炎症。
2.病因鳞屑性睑缘炎多为卵圆皮屑芽孢菌;溃疡性睑缘炎以金黄色葡萄球菌为主部睑缘炎则由摩-阿双杆菌感染所引起。屈光不正、视疲劳、营养不良等是其诱因。
3.临床表现
(1)鳞屑性睑缘炎:自觉刺痒,睑缘充血、潮红,睫毛根部及睑缘表面鳞屑附着,睫毛易脱落,可再生。睑缘肥厚,外翻和流泪。
(2)溃疡性睑缘炎:严重者,睫毛根部有小脓肿,溃烂、结痂。睫毛脱落后不能再生,可有睫毛乱生、倒睫及眼睑外翻。
(3)眦角性睑缘炎:自觉刺痒,外眦部皮肤充血、肿胀、糜烂。
4.治疗要点
(1)去除病因:避免一切刺激因素,矫正屈光不正,加强营养.
(2)清洗患处:用生理盐水或3%硼酸溶液清洗后除去痂皮。
（3）药物治疗:抗生素眼液点眼,抗生素眼膏或以1%~2%黄降汞涂擦睑缘并按摩。巩固治疗2~3周后停药,以防复发。
二、睑腺炎
1.定义眼险腺体的细菌感染,发生于睫毛毛囊或附属的皮脂腺或变态腺感染称外睑腺炎,也称麦粒肿;如果是睑板腺感染称内睑腺炎。
2.病因和病理多为葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌感染险板腺而致。
3.临床表现患处呈现红、肿、热、痛等急性炎症典型表现。局部硬结,化脓,或伴耳前淋巴结增大,严重者可引起眼睑蜂窝织炎。外睑腺炎位于外眦角时疼痛很明显。可引起反应性球结膜水肿。
4.治疗要点①早期治疗,局部热敷,以促进血液循环,缓解症状,炎症消散,抗生素眼液点眼,控制感染;②当脓点形成后可切开排脓。切忌过早切开或挤压,以免炎症扩散;③严重者可全身应用有效抗生素。
三、睑板腺囊肿
1、定义睑板腺囊肿是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症。
2.病因和病理睑板腺排出管道阻塞,分泌物潴留,刺激周围组织而形成的睑板慢性肉芽肿,若继发感染,形成内麦粒肿。
3.临床表现青少年或中壮年多见,发生在上睑者居多。病程缓慢,多无自觉症状,表现为眼睑皮下无痛性圆形肿块,囊肿可长期无改变,也可自行破溃,在睑结膜面形成肉芽肿,若合并感染表现同麦粒肿。
4.治疗要点
(1)小而无症状者无须治疗。
(2)大而有症状者,可热敷、抗生素眼水点眼,或向囊肿内注射糖皮质类固醇促进其吸收。
(3)如不消退,则手术切除。术后复发或老年人应做病理检查。
四、慢性泪囊炎
1.病因和病理由于鼻泪管的阻塞或狭窄,泪液滞留于泪囊内,伴发细菌感染引起。常见的致病菌为肺炎链球菌和白色念珠菌。
2.临床表现主要症状为泪溢,用手指挤压泪囊区有黏液或黏液脓性分泌物从泪点流出,分泌物大量潴留,泪囊扩展,可形成泪囊黏液囊肿。
3.治疗要点
(1)药物治疗,泪道冲洗和抗生素眼液点眼。
(2)手术治疗,开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键,有三种方式:泪囊鼻腔吻合术;鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术;对于无法吻合、造口及高龄者可行泪囊摘除术。
五、视神经炎
1、定义指视神经的炎症。因病变损害的部位不同而分为球内段的乳头炎及球后段的球后视神经炎。
2.病因和病理炎性脱髓鞘、局部感染和全身感染、自身免疫性疾病均可导致视神经炎。
3.临床表现
(1)视力急剧下降,常为单眼发病,有视野损害和色觉异常。可伴有闪光感,眼眶痛,特别是眼球转动时疼痛,Uhthoff征(在运动或热水浴后视力下降)。
(2)瞳孔散大,直接对光反应迟钝或消失,间接对光反应存在。
(3)视野检查表现为典型的中心暗点或向心性缩小。
(4)眼底检查可见视盘充血、轻度水肿,可有小的出血点。球后视神经炎眼底多无异常改变。
4.治疗要点
(1)使用糖皮质激素减少复发,缩短病程。原则为:首次发病可用激素冲击疗法;既往已诊断者复发可用激素冲击疗法,酌情使用免疫抑制剂;恢复期可用维生素B族和血管扩张剂。
(2)感染性视神经炎应与相关科室一同对因治疗。
第四节口腔科疾病
一、复发性口疮
1.定义反复发作的可自愈的圆形或椭圆形的小溃疡,一般称为复发性口腔溃疡。
2.病因和病理病因尚不明确,主要与免疫功能异常、遗传因素、消化系统疾病、内分泌系统疾病、感染、精神心理因素、维生素及微量元素缺乏等有关。病理主要表现为早期黏膜上皮细胞内及细胞间水肿,之后上皮溶解、破溃、脱落形成溃疡,溃疡表面可有纤维素性渗出物形成的假膜或坏死组织覆盖,溃疡部位为炎症细胞浸润。
3.临床表现①轻型:最常见,好发于唇、颊等角化程度较差的黏膜区,初起时口腔黏膜有触痛或灼痛,以后逐渐出现水疱,水疱破裂后形成直径2~4mm的溃疡,中心稍凹陷,周有红晕,表面有假膜覆盖,灼痛感加重。溃疡数目不多,孤立散在,一般7~10天自愈,不留瘢痕,间歇期长短不一。②重型:又称腺周口疮,溃疡大而深,直径达到10~30mm,常为单个发生,疼痛明显,愈后可留瘢痕。③疱疹样口炎:此型溃疡数目较多可达数十个直径较小,12mm,邻近溃疡可融合成片发作规律与轻型相似,但疼痛较重,可伴有头痛、发热等全身症状。
4.治疗要点①针对病因治疗:增强免疫功能、补充维生素及微量元素、调节消化系统及内分泌系统、调整精神心理状态、中医药治疗等。②局部治疗:应用消炎、止痛、促进愈合的药物。③物理治疗:消炎、促进愈合。
二、智齿冠周炎
1.定义指智齿(第三磨牙)萌出不全或阻生时,牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以
下颌智齿冠周炎多见。
2.病因和病理人类进化过程中,食物发生改变,导致咀嚼器官退化,使得颌骨骨量与牙量的不协调。下颌智齿容易阻生。阻生智齿和智齿萌出过程中,牙冠部分或全部被牙龈覆盖,龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋,盲袋内易存留食物残渣及细菌。当全身抵抗力下降、局部细菌毒性增强时可引发智齿冠周炎。
3.临床表现患者自觉磨牙后区胀痛不适,进食咀嚼、吞咽时疼痛加重,严重者可出现自发性跳痛、耳颞神经分布区放射性痛,开口受限。可有全身不适、发热、畏寒、头痛、食欲减退等全身症状。检查可见智齿萌出不全,智齿周围软组织及牙龈红肿,盲袋内可有脓性分泌物。炎症可直接蔓延或由淋巴管扩散导致骨膜下脓肿、面颊瘘、骨髓炎、颌面部间隙感染。
4.治疗要点①局部盲袋冲洗;②抗生素及全身支持治疗;③物理治疗:消炎、抗感染;④脓肿切开引流;⑤急性炎症消退后行盲袋切除或拔除智齿。
三、涎腺炎
1、病因和病理可分为化脓性病毒性和特异性感染三类。主要是由于唾液腺导管阻塞或唾液分泌减少而继发感染引起。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,其次是链球菌。颌下腺炎主要是由于导管内涎石阻塞导管引起。
2.临床表现唾液腺炎主要发生在腮腺,其次是颌下腺,其余腺体较少见。主要为一侧腺体肿胀、压痛、表面皮肤发红、皮温升高,进食时肿胀及疼痛加重,口腔内导管口红肿,挤压腺体可见导管口有脓液溢出,偶可伴有开口受限,严重者可有发热等全身症状。
3.治疗要点①保持口腔清洁,加强口腔护理,刺激唾液分泌,增强自洁作用。②全身应用足量抗生素。③物理治疗。④有脓肿形成或有涎石时需手术治疗。
四、颞下颌关节功能紊乱综合征
1.定义一般具有三大症状:①颞下颌关节区及周围软组织疼痛;②下颌运动异常;③关节弹响、破碎音、杂音。
2.病因和病理发病机制尚不明确,可能与咬合关系紊乱、创伤、突咬硬物、开口过大、不良咀嚼习惯(如单侧咀嚼、夜磨牙等)、寒冷刺激、精神因素、免疫因素有关。
3.临床表现颞下颌关节功能紊乱综合征有三个发展阶段:①功能紊乱;②结构紊乱;③关节器质性破坏。临床上主要有三个症状:①下颌运动障碍表现为开口过大或过小、开口型异常。②关节区疼痛主要表现在关节运动时关节区及关节周围软组织疼痛,伴有不同程度的压痛,一般无自发痛。③关节弹响及杂音主要表现为开口运动时的弹响音、破碎音、摩擦音,响声发生在下颌运动的不同阶段。部分患者可伴有头痛、耳症、眼症、语言困难等。
4.治疗要点①避免大张口、改正不良咀嚼习惯、避免咬硬物。②物理治疗:消炎、镇痛、改善开口范围。③矫正咬合关系如咬合垫。④局部封闭治疗。⑤必要时手术治疗。
五、腭裂
1.腭裂的定义及病理机制腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形,发病率在1‰~2‰,由于胎儿在第6周至第12周,硬腭、软腭未能正常的发育融合,以至出生时遗有长裂隙而造成的颌面部发育畸形。
腭裂不仅有软组织畸形,大部分腭裂患者还可伴有不同程度的骨组织缺损和畸形。由于颌骨生长发育障碍还常导致面中部塌陷,严重者呈碟形脸,咬合错乱(常呈反颌或开颌)。
2.腭裂的临床表现
(1)解剖形态的异常:软硬腭完全或部分由后向前裂开,是腭垂一分为二。患者还可伴有牙列的异常和上颌骨发育的异常。
(2)进食功能障碍:由于患儿腭部裂开是口腔和鼻腔相连通,口腔内不能形成负压,造成婴儿无力吸吮母乳,造成喂食时间增长、摄入量减少、呛咳和鼻腔反流,严重的可以出现营养不良以及体重过低等表现。
(3)中耳疾病:由于腭裂引起的腭部肌肉功能异常造成耳咽管功能障碍,患儿易出现分泌性中耳炎,造成听力下降,严重者会导致永久性听力损失。
(4)腭咽闭合功能不全(velopharyngcalinsufficiency,VPI):是指在语音活动时,由软腭、悬雍垂、咽侧壁和咽后壁的相互运动,共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽关闭不全仅仅遗留10~20mm的缺口即可影响正常言语产生,腭咽功能不全的原因可以是腭咽口结构异常(包括腭裂、深鼻咽腔、短软腭等),也可以是神经功能障碍和学习发音方法不当。是影响患儿语言清晰度的一个主要原因,患儿形成的这种特殊语音又称为是腭裂语音。
(5)构音障碍:是指由于患儿的硬腭形态异常造成在发声时舌运动的过度调节而产生的异常语音,这包括了舌面的异常上抬、舌根的后下活动以及喉咽部因代偿活动出现的异常肌张等出现的语音异常。
(6)语言发育迟缓:受以上因素的影响,腭裂患儿在语言发育上会落后于正常儿童。患早期开始说话较正常儿童为晚,说话时语句简单,说话量少,表现出同同龄儿童在言语交流方面的明显困难等。
(7)其他:由于患儿硬腭发育障碍会引起牙槽骨形态的异常,导致以后牙列错乱,有相当数量的患儿可以出现上颌骨的发育不良,随年龄的增长而越来越明显,导致牙的反颌或开颌以及面中部的凹陷畸形。此外,患儿由于颌面部形态和语音的异常,在日常交流中会出现异常心理问题,患儿表现出焦虑、易激惹、猜忌心理以及畏惧社会生活,这也是腭裂患儿发育过程常见的一些特点。
3.腭裂的治疗腭裂的治疗因采用综合序列治疗的原则来恢复腭部的解剖形态和生理功能,重建良好的腭咽闭合以及获得正常的语音,对于面中部有塌陷畸形、牙列不齐和咬合紊乱者也应予以纠正,以改善他们的面容和恢复正常的咀嚼功能,对于有鼻耳疾病的患者也应及时治疗,以预防和改善听力障碍。另外,对于腭裂患者的心理支持治疗也非常重要。目前腭裂的综合治疗中包括腭裂的手术治疗、正畸治疗、语音治疗以及赝复治疗。
第五节妇产科疾病
一、前庭大腺炎
1.病因和病理前庭大腺位于两侧大阴唇后1/3深部,开口于处女膜与小阴唇之间,在性交、流产等情况污染外阴部时,病原体易侵入而引起炎症。急性炎症发生时,病原体首先侵犯腺管,呈急性化脓性炎症,腺管开口往往因肿胀或渗出物阻塞,不能排出而形成脓肿。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌,随着性传播疾病的增加,淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体,本病常为混合感染。
2.临床表现多发生于一侧前庭大腺。急性炎症发作时,局部肿胀、疼痛、灼热感,甚至会致行走不便及大、小便困难。检查可见局部皮肤发红、肿胀、灼热、触痛。脓肿形成时,疼痛加剧,触之有波动感。脓肿内压力增大时,可自行破溃,如破口大,引流通畅,炎症可较快消退;如破口小引流不畅症状可反复发作。部分患者伴有腹股沟淋巴结增大发热、白细胞升高等全身症状。
3.治疗要点
(1)卧床休息,保持局部清洁。
(2)应用抗生素
(3)药物外敷或坐浴。
(4)物理治疗
(5)手术治疗:脓肿形成时应切开引流并作造口术。
二、宫颈炎
1.病因急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的较少见,主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。目前临床常见的急性宫颈炎是黏液脓性宫颈炎,病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌。慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底,病原体隐藏于宫颈黏膜形成慢性炎症,多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后,病原体侵入而引起感染。慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌,其次为淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。
2.病理急性宫颈炎肉眼可见宫颈红肿,宫颈管黏膜充血、水肿,脓性分泌物可经宫颈外口流出。镜下见血管充血,宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围大量多形核白细胞浸润,腺腔内可见脓性分泌物。慢性宫颈炎可表现为宫颈糜烂(宫颈外口处的宫颈阴道部呈细颗粒状红色区)、宫颈息肉(宫颈管黏膜增生形成的局部突起)宫颈黏膜炎(病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织)、宫颈腺囊肿(腺管口阻塞、分泌物潴留,形成囊肿)、宫颈肥大(宫颈组织充血水肿,腺体和间质增生)。
3.临床表现急性宫颈炎部分患者无症状,有症状者主要表现为阴道分泌物增多,呈黏液脓性,阴道分泌物刺激引起的外阴瘙痒及灼热感。可伴有腰酸及下腹部坠痛,经间期出血及性交后出血或尿急、尿频、尿痛。检查可见宫颈充血、水肿、黏膜外翻,有脓性分泌物从宫颈管流出,宫颈触痛,触之易出血。慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多,呈乳白色黏液状,有时呈淡黄色脓性。伴随症状同上,并可致不孕症。检查可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿,有时质较硬,有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。
4.治疗要点
(1)急性宫颈炎主要针对病原体进行全身抗生素治疗。
(2)慢性宫颈炎以局部治疗为主,根据病变特点采用不同的治疗方法。①宫颈糜烂:物理治疗是最常用的有效方法,包括激光冷冻、微波等。局部药物治疗适于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。②宫颈息肉:行息肉摘除术。③宫颈管黏膜炎:局部用药效果差,需全身用药④宫颈腺囊肿:小而无症状的可不予处理;囊肿大或合并感染,可采用高频电治疗或激光照射。
三、盆腔炎性疾病
1.病因盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症,主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎,最常见的是输卵管炎。既往多因产后、流产后以及妇科手术后病原菌进入创面感染所致,近年来下生殖道感染逆行至上生殖道的感染增多。高危因素包括宫腔内手术操作后感染、初次性交年龄小和性活跃期妇女、下生殖道感染、性卫生不良、邻近器官炎症直接蔓延及盆腔炎性疾病再次急性发作。感染途径包括阴道内病原体沿生殖道黏膜上行蔓延,或经淋巴系统蔓延,腹腔内邻近器官感染直接蔓延,或身体其他系统感染通过血液循环感染生殖器。病原体包括内源性病原体(原寄居于阴道内的菌群,如链球菌、葡萄球菌大肠埃希菌或厌氧菌)和外源性病原体(主要为性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体,其他有铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等)。
2.病理炎症可局限于一个部位,也可同时累及多个部位。病理表现包括急性子宫内膜炎及子宫肌炎、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎、败血症、脓毒血症以及Fitz-hugh-curtis综合征。盆腔炎性疾病后遗症的主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。
3.临床表现可因炎症轻重或范围大小及感染的病原体不同而有不同的临床表现。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。严重者可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎,则出现恶心吐、腹胀、腹泻等。脓肿形成时,可有下腹包块及局部刺激征状;包块位于子宫前方可有排尿困难、尿频等膀胱刺激征状;包块位于子宫后方可有直肠刺激征状;若在腹膜外可致腹泻、里急后重和排便困难。淋病奈瑟菌感染以年轻女性多见,起病急,可有高热,常引起输卵管积脓,出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢,高热及腹膜刺激征不明显。厌氧菌感染者年龄偏大,易多次复发,常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长,高热不明显,主要表现为轻微下腹痛,久治不愈,可伴有长期持续低热、阴道不规则少量流血。
体征差异较大,轻者无异常或仅有宫颈举痛或宫体、附件区压痛。重者呈急性病容,体温升高,心率加快,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,甚至出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。盆腔检查:阴道可见脓性臭味分泌物;宫颈充血、水肿,有时可见脓性分泌物从宫颈口流出。穹隆触痛明显;宫颈举痛;宫体稍大,有压痛,活动受限;子宫两侧压痛,单纯输卵管炎可触及增粗的输卵管,压痛明显;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,则可触及包块且压痛明显,不活动;宫旁结缔组织炎时,可扪及宫旁一侧或双侧片状增厚,或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗,压痛明显。
盆腔炎性疾病后遗症的临床表现为不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作,体征可表现为输卵管条索状增粗,轻度压痛;或在盆腔一侧或双侧触及囊性肿物;子宫后倾后屈,活动受限或粘连固定,子宫片状增厚、压痛或宫骶韧带增粗、变硬,有触痛。
4.治疗要点
(1)以抗生素治疗为主,多采用联合用药。
(2)支持治疗:卧床休息,补充营养。
(3)物理治疗。
(4)手术治疗:主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
(5)中药治疗
(6)盆腔炎性疾病后遗症以预防为主,采取综合保守治疗,包括物理治疗、中药治疗、抗生素治疗(用于盆腔炎性疾病再次急性发作者)、a糜蛋白酶或透明质酸酶肌内注射。对输卵管积水或输卵管卵巢囊肿;存在感染灶,反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔疼痛,经综合治疗无效者应行手术治疗。
四、外阴血肿
1.病因和病理外伤、分娩、手术或初次性交致外阴部皮下血管破裂出血。因外阴部血管丰富,组织疏松,血液在疏松组织中迅速蔓延,易形成血肿或巨大血肿。皮肤破损者可能继发感染。
2.临床表现外阴部肿痛,行动不便。巨大血肿压迫尿道时,可致尿潴留。检查:外阴皮肤肿胀暗紫,局部可见肿块隆起或可扪及肿块,压痛明显。
3.治疗要点
(1)伤后24小时内加压止血,同时进行冷敷。
(2)物理治疗:出血停止后进行物理治疗,促进血肿吸收,防止感染。
(3)手术治疗:血肿较大或有活动性出血者应行手术治疗。
五、痛经
1.病因和病理原发性痛经可能与子宫内膜前列腺素合成或释放异常,子宫平滑肌不协调收缩,白细胞介素、垂体后叶加压素水平增高有关,另外,还受精神、神经因素的影响。继发性痛经通常是器质性盆腔疾病的后果,如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔感染等。
2.临床表现于月经来潮前数小时即感疼痛,经期疼痛逐步或迅速加剧,历时数小时或2~3日不等。疼痛呈痉挛性,常位于下腹部,可放射至腰骶部或大腿内侧。50%患者有下背痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛及乏力,严重病例可发生晕厥而急诊就医。原发性痛经一般妇科检查无异常发现。
3.治疗要点
(1)一般治疗:应重视精神心理治疗,阐明月经期轻度不适是生理反应,消除焦虑和紧张。必要时给予镇痛、镇静、解痉治疗。经期避免剧烈运动和过度劳累,防止受寒。(2)抑制排卵药物:口服避孕药主要适于要求避孕的患者。
(3)抑制子宫收缩药物:①前列腺素合成酶抑制剂:适用于不要求避孕或对口服避孕药效果不好的原发性痛经患者。②钙拮抗剂。
(4)物理治疗。
(5)中药治疗。
(6)手术:①宫颈管扩张术:适用于已婚宫颈狭窄的患者。②神经切除术:对顽固性痛经患者,可考虑经腹腔镜骶前神经切除术或腹腔镜下子宫神经切除术。
六、产后排尿无力
1.病因和病理胎头过大或产妇宫缩无力致第二产程延长,胎头压迫膀胱尿道时间过长,致使膀胱尿道水肿收缩无力,尿液潴留于膀胱内。有的产妇因会阴侧切伤后疼痛或不习惯卧床排尿以致加重排尿不畅。
2.临床表现产后排尿不畅或完全不能排尿,膀胱区叩诊呈浊音。
3.治疗要点
(1)早日下床活动或刺激尿意,如听流水声。
(2)物理治疗:消炎止痛,促进膀胱收缩。
七、产后缺乳
1.病因和病理由于乳房发育不良、睡眠或营养不足、内分泌障碍或精神因素等引起产后乳汁稀少或中断。
2.临床表现产后3天以上乳汁分泌量仍少或无。
3.治疗要点
(1)充分休息睡眠、摄入足够的营养和水分,避免精神刺激。
(2)新生儿吮吸母亲乳头或用吸引器抽吸乳头进行刺激。
(3)按乳腺管走行方向进行乳房按摩。
(4)物理治疗:改善血液循环,促进乳汁分泌。
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