内科之肺炎与肺脓肿

肺炎概述

一、分类：

1.按照解剖分类：

①大叶性肺炎：

病原体先在肺泡引起炎症，逐渐扩散导致部分肺段或整个肺段，肺叶发生病变。

主要病原体为肺炎链球菌。

胸片表现为肺叶或肺段的实变阴影。

②小叶性肺炎：

病原体经支气管入侵，引起各级支气管的病变，常继发于其他疾病。

主要病原体包括金葡菌，军团菌等。

胸片表现为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

③间质性肺炎：

以肺间质病变为主，呼吸道症状较轻，病变广泛时出现呼吸困难。

主要病原体为支原体，衣原体，病毒等。

胸片表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状，网格状，其间可有小片肺不张阴影。

2.按照患病环境分类：

①社区获得性肺炎（CAP）：医院外罹患的肺炎。

感染途径为空气吸入，血行传播，邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌误吸。

常见致病菌为肺炎链球菌（最常见，约占50%），衣原体，支原体。流感嗜血杆菌，呼吸道病毒等。

②医院获得性肺炎（HAP）：医院内肺炎，医院未接受有创呼吸机通气，未处在潜伏期，且入院时间大于2d发生的肺炎。

感染途径为误吸胃肠道的定植菌，通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

常见致病菌为鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，金葡菌。

二、临床表现：

1.症状：细菌性肺炎症状可轻可重。常见咳嗽，咳痰，发热，病变范围大可有呼吸困难，呼吸窘迫。

2.体征：早期无异常。肺实变时可有叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音等。

三、病原体的确定：

1.痰培养：为最常用的下呼吸道病原学标本。痰定量细菌培养浓度≥10的7次方cfu/ml，可认为是致病菌。≤10的4次方cfu/ml，可认为是污染菌。介于中间则需重复培养。

2.经支气管镜或人工气道吸引：≥10的5次方cfu/ml可认为是致病菌。

3.防污染毛刷：≥10的3次方cfu/ml可认为是致病菌。

4.支气管肺泡灌洗：≥10的4次方cfu/ml可认为是致病菌。

5.经皮细针吸检和开胸肺活检：敏感性和特异性好，但创伤性大，少用。

6.血培养和胸腔积液培养。

四、评估：确诊肺炎后，符合1项主要标准或≥3项次要标准，可确诊为重症肺炎。

1.主要标准：

①需要进行气管插管行机械通气治疗。

②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

2.次要标准：

①呼吸频率≥30次/min。

②氧合指数≤mmHg。

③多肺叶浸润。

④意识障碍和（或）定向障碍。

⑤血尿素氮≥7.14mmol/L。

⑥收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。

肺炎链球菌肺炎

一、病因与发病机制：

1.肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，有荚膜，有86个血清型，毒性最强的为3型，儿童多见6，14，19及23型。

2.肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。

3.肺炎链球菌引起的肺炎多为大叶性肺炎，不累及支气管，易累及胸膜。

二、临床表现：

1.症状：青年人受凉，淋雨后出现高热，稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰。

2.体征：急性病面容，口角唇边可见单纯疱疹。肺实变时可出现叩诊浊音，语颤增强并闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

三、辅助检查：

1.外周血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。

2.痰涂片作革兰氏染色可见典型的革兰染色阳性，带荚膜的双球菌或链球菌。

3.胸部影像学可见大片炎症浸润阴影或实变影，可见支气管充气征，消散期可见假空洞征。

四、治疗：

1.首选青霉素。对青霉素过敏可用呼吸氟喹诺酮类，头孢噻肟或头孢曲松。多重耐药菌感染可用万古霉素，替考拉宁或利奈唑胺。

2.支持疗法：禁用阿司匹林或其他解热药，防止过度出汗以及干扰热型。禁用抑制呼吸的中枢镇静药。

3.处理并发症。

葡萄球菌肺炎

一、病因与发病机制：金葡菌是化脓性感染的主要病因。葡球菌可分泌毒素和酶参与致病作用。近年耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的院内感染有见报道。

二、临床表现：

1.症状：起病急骤，寒战高热，胸痛，咳脓性痰或脓血痰，毒血症明显。

2.体征：严重中毒症状与呼吸道症状不平行，可出现双肺散在性湿啰音。出现脓胸或气胸可出现相应体征。

三、辅助检查：

1.外周血白细胞升高，中性粒细胞比例增加，核左移。

2.胸部影像学检查可出现肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，其中有单个或多发的液气囊腔。具有易变性。

四、治疗：常选用耐酶的半合成青霉素，如苯唑西林钠，头孢呋辛钠。对于MRSA可选用万古霉素，替考拉宁或利奈唑胺。

肺炎克雷伯杆菌肺炎

一、病因与发病机制：

1.肺炎克雷伯杆菌是最常见的引起肺炎的革兰氏阴性菌。

2.肺炎克雷伯杆菌主要为内源性感染，即口咽部定植菌随分泌物误吸引起的。

二、临床表现：

1.症状：好发于醉酒，或是容易发生误吸的病人（如脑卒中患者）。起病急骤，咳嗽，咳砖红色痰。

2.体征：急性病容，呼吸困难，大叶性病变可见肺实变体征。

三、辅助检查：胸部影像学检查可见大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，可见蜂窝状脓肿。同时由于渗出物稠厚，比重高，可见水平间裂呈弧形下坠。

四、治疗：可选择β-内酰胺类药物，重症病人联合应用氨基糖苷类药物或喹诺酮类药物。抗生素使用频度较低地区可选用第一至三代头孢或广谱青霉素。在第三代头孢广泛使用的地区可使用碳青霉烯类。

军团菌肺炎

一、病因与发病机制：

1.军团菌为需氧革兰氏阴性菌，广泛存在在自然界中，尤其是水体中。

2.军团菌的外膜蛋白，脂多糖和多种蛋白酶参与致病过程。

二、临床表现：

1.症状：肌痛，头痛，稽留热，咳嗽咳痰。

2.体征：急性病容，，可闻及湿啰音，或肺实变体征。

三、辅助检查：胸部影像学可见斑片状阴影或肺段实变，无空洞形成。

四、治疗：传统首选红霉素，重症加用利福平。目前推荐新大环内酯类药物和喹诺酮类药物。

肺炎支原体肺炎

一、临床表现：

1.症状：起病缓慢，严重咳嗽，但不咳痰或仅咳少量粘液痰。

2.体征：胸部体征不明显，与肺部病变程度不等。

二、辅助检查：

1.冷凝集素实验阳性，滴度逐渐升高有诊断价值。

2.胸部影像学呈现多种形态的浸润影。

三、治疗：首选大环内酯类药物。不敏感者可选用呼吸氟喹诺酮类药物等。

病毒性肺炎

一、临床表现：

1.症状：起病较急，发热头痛等症状突出。常有咳嗽，但少咳痰。重症患者可出现呼吸困难，发绀，ARDS等。

2.体征：常无明显胸部体征。

二、辅助检查：

1.外周血白细胞变化不定。

2.胸部影像学可见磨玻璃影，小结节病灶。

三、治疗：

1.对症治疗为主，必要时可氧疗。

2.必要时可采用利巴韦林，阿昔洛韦等抗病毒药。

肺脓肿

一、定义：多种病原体所引起的肺组织化脓性病变。特征为高热，咳嗽和咳大量脓臭痰，影像学可见肺实质内空洞形成或伴液平。

二、病因和发病机制：

1.吸入性肺脓肿：

①最常见的肺脓肿类型。

②其中以厌氧菌感染引起的吸入性肺脓肿最常见。

③好发于右肺。仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段（最常见）；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时好发于上叶前段或后段。

2.继发性肺脓肿：

①最常继发于支气管扩张引起的继发感染。

②最常见的致病菌为金葡菌。

3.血源性肺脓肿：

①常继发于皮肤外伤，痈，疖引起的脓毒症。

②最常见的致病菌为金葡菌。

③多为两肺外野的多发性脓肿。

三、临床表现：

1.症状：发病一般较急，高热，咳嗽，咳大量脓臭痰，痰液静置后可分4层。

2.体征：与肺脓肿的大小和部位有关。

四、辅助检查：

1.急性肺脓肿白细胞可上升达20-30，中粒比例大大增加，核左移，可见中毒颗粒。

2.胸部影像学早期为大片浓密模糊的浸润影，晚期可有脓腔形成，可见气液平面。

五、鉴别诊断：

1.支气管扩张：支扩病程多较长，咳出的痰液静置后可分为3层。HRCT可见典型支扩表现。

2.空洞性肺结核：空洞形态不一，虫蚀样空洞。

3.肺鳞癌：可发生液性坏死，空洞壁较厚。一般无中毒症状。

4.肺囊肿继发感染：囊肿中有气液平面，四周炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。

5.肺炎链球菌肺炎：假空洞征（由于肺部炎症浸润吸收速度较快导致）。

六、治疗:

1.抗生素治疗：一般疗程为6-8周或直至胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。

①吸入性肺脓肿首选青霉素，次选甲硝唑，克林霉素（虽然主要是厌氧菌感染引起，但是不首选甲硝唑）。

②血源性肺脓肿可选用耐酶青霉素或头孢菌素。

③阿米巴肺脓肿首选甲硝唑。

2.脓液引流：引流的体位应使脓肿位于最高处。

3.手术治疗：

指证为：

①病程超过3个月，经内科治疗不缩小，或脓腔过大（＞5cm）。

②大咯血内科治疗无效危及生命。

③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸，引流，冲洗治疗不佳。

④支气管阻塞限制了气道引流。

END

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