咳嗽的鉴别诊断

咳嗽的鉴别诊断

一、咽部疾病

由咽部疾病引起，如患咽炎时，因觉咽部有痒感而发生干咳。

二、喉部疾病

由喉部疾病引起的咳嗽，常表现为干咳，可伴有喉痒、声音发哑、喉痛、异物感、呼吸困难、咯血等。常见的疾病有急、慢性喉炎及萎缩性喉炎、喉结核、喉癌等。

1.急性喉炎

常有上呼吸感染的症状，同时有咽、喉痛，痒感，异物感，干咳，轻度声音嘶哑。喉黏膜有明显的充血、水肿。

2.慢性喉炎

为黏膜非特异性炎症，表现为声音发哑，喉部不适感，轻度疼痛，干咳，声带充血、肥厚。

3.喉结核

常在肺结核的基础上产生。可在喉部发生局限性浸润、溃疡形成，也可形成肉芽肿。

表现为喉痛、声嘶、咳嗽、吞咽困难，严重者可发生呼吸困难。有肺结核的病人，发生声音嘶哑、喉痛，应想到有本病的可能。

4.喉癌

多发生于中年男性，以鳞状上皮癌多见。根据发生的部位分为声门上型、声门型、声门下型及贯声门型四种。

（1）声门上型：早期症状不明显，可有异物感、不适感、干咳，很易误诊为慢性喉炎。

晚期因癌肿溃烂而发生咯血。

（2）声门型：早期即出现声音嘶哑，可有刺激性咳嗽，并可发生呼吸困难及咯血。

（3）声门下型：早期无症状，当侵及声带时出现声音嘶哑。

（4）贯声门型：患者均有声音嘶哑，多数有呼吸困难，其次为吞咽痛、吞咽困难、异物感、咳嗽。

喉癌是一个并非少见的严重性疾病，而且早期并无特异的临床表现，极易误认为咽炎、喉炎等而延误诊断及治疗。因此，老年人发生上述症状，应做喉镜检查，以免漏诊。

三、气管疾病

由气管疾病引起的咳嗽，常表现为咳嗽和咳痰、咯血、喘息、胸痛、呼吸困难，严重者可发生发绀。常见的疾病有急、慢性支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘，支气管癌等。X线检查多为两下肺纹理粗重，但支气管扩张可发现其特征性改变，即扩张的支气管呈蜂窝状。而支气管肺癌，则可发现肺部有块状阴影。

1.急性气管-支气管炎

可由细菌、病毒等引起。临床表现为，初期为刺激性咳嗽，1~2天后咳嗽较重而且咳脓性痰。可有轻度畏寒、发热，两肺有易变性干、湿啰音，有特征性。

2.急性感染性细支气管炎

由病毒感染所致，小儿多见。表现为发热、咳嗽、呼吸急促，严重者可发生呼吸衰竭。

成人症状较轻。肺部有干性啰音或同时有捻发音。

3.闭塞性细支气管炎

病因未明，部分病人可能为自身免疫病。其病理改变为闭塞性细支气管炎伴有不同程度的机化性肺炎为特点的间质性肺病。临床表现似间质性肺炎。发病年龄在55岁左右。起病缓，干咳、呼吸急促，两下肺有爆裂性湿啰音，有特征性。可有低热、体重下降、杵状指。X线胸片呈片状或结节状阴影。

4.弥漫性细支气管炎

为细支气管的弥漫性慢性炎症。由于细支气管淋巴细胞浸润，管腔中肉芽组织增生及管壁增生，可使细支气管阻塞。病因可能与感染、吸入有刺激性的气体等有关。发病年龄为50岁左右，临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、杵状指、发绀。肺部有广泛的细小啰音并伴有哮鸣音，为本病的特点。X线胸片呈广泛的肺内小结节影。

5.慢性支气管炎

为支气管的慢性炎症，是由细菌感染所致，同时可能有免疫功能低下及与过敏因素有关。病程长，其诊断标准为每年持续3个月，反复发作2年或2年以上。临床表现为咳嗽、咳痰，晚期发生肺气肿。如以后并发哮喘，又称为喘息性支气管炎。

6.支气管哮喘

由于气道呈高反应性，对一些刺激，如花粉、病毒感染等，可引起支气管收缩、狭窄，黏液分泌增加。临床表现为哮喘发作。发作时双肺布满哮鸣音。

7.支气管扩张

气管壁因炎症性破坏引起气管变形及扩张。根据其是否咳痰而分为干性支气管扩张和湿性支气管扩张，干性者以反复咯血为主要临床表现；湿性者，则以大量咳脓性痰为主要表现。但有些病人，并不能截然将两型分开。

8.支气管结核

为结核菌引起的支气管病变，常合并有肺结核，常为刺激性咳嗽。

9.支气管癌

为最常见的肺部恶性肿瘤为。发病年龄为50岁左右，男性多见，其大体分型为：管内型、管壁浸润型、球型、巨块型、弥漫浸润型五种。前两者多为中央型肺癌，所谓中央型肺癌是指生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，反之称周围型肺癌。后三者多为周围型肺癌。按组织学分型分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌及其他型等八类。临床表现为咳嗽，多为阵发性。此外，有咯血、咳痰、胸痛、发热等。

四、肺部疾病

由肺部疾病引起的咳嗽多伴有发热、咳痰、胸痛、气促，亦可发生呼吸困难及呼吸衰竭。确诊主要是找到致病的病因。

1.肺部炎性病变

可由病毒、细菌、支原体、真菌、原虫等引起，其共同点除上述症状外，胸部X线片均可发现片状炎症阴影。但因病原的不同，X线表现亦有些区别，对病原诊断有一定的帮助。

（1）肺炎双球菌肺炎：X线表现为大叶性炎症。

（2）葡萄球菌肺炎：X线表现为两侧广泛小片或大片的致密模糊阴影，特征的X线表现为肺气囊形成。囊壁薄，可大可小，可多可少。

（3）肺炎杆菌肺炎：即克雷伯杆菌肺炎。克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌。克雷伯杆菌肺炎X线表现为多发于右肺上叶的大叶性病变，可有叶间隙弧形下坠，即叶间隙膨出，对诊断本病有意义。

（4）军团菌肺炎：军团菌为革兰阴性杆菌。其引起的肺炎的X线表现为肺实质性浸润阴影，可单发亦可多发，可为单侧亦可为双侧。其改变很快，可形成空洞及引起胸腔积液。

（5）干酪性肺炎：为以干酪病变为主的肺结核。X线表现为片状密度较高的、边缘模糊的不均质阴影，有空洞形成。

（6）支原体肺炎：即原发性非典型肺炎，是由介于病毒与细菌之间的一组原核细胞型微生物。引起肺部炎症病变者为肺炎支原体。X线表现早期为间质炎性病变，后可发展为肺泡实变，呈节段性分布。

（7）肺曲菌球：多发生于肺结核空洞之内。X线表现为空洞内出现球形病变，为曲菌菌丝形成的团块。

（8）炎性假瘤：为肺部细菌或真菌感染后引起的局限性非特异性炎症病变。X线表现为圆形，轮廓清楚光滑、密度均匀，无空洞，直径可达7cm。

2.肺脓肿

为多种细菌引起的化脓性炎症。

（1）吸入性肺脓肿，由于口腔炎症、异物等吸入，同时有细菌进入，脓肿多为单个。X线表现早期呈片状密度增高、边缘模糊的阴影。当坏死物咳出后，有空气进人，则形成空洞，并出现液平面。

（2）血行感染性肺脓肿，多由于疖、痈、骨髓炎等导致肺脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌多见，由菌栓引起肺小栓塞后发生炎症、坏死，形成小脓肿。X线表现为多发性位于两肺边缘的小脓肿。

（3）继发性肺脓肿，常继发于结核空洞、支气管扩张、肺囊肿、肺大疱、支气管肺癌，或继发于细菌性肺炎、膈下脓肿、阿米巴脓肿等。肺脓肿的病人，多有高热、畏寒或寒战，咳嗽、咳大量脓痰、咯血，可因大量咯血而窒息。此外，尚有食欲不振，消瘦等全身症状。

X线征象对引起空洞的病因有鉴别诊断意义。

（1）根据空洞壁的厚薄，分为两种，一种是薄壁空洞，壁的厚度在1~3mm，常见于纤维空洞性肺结核、先天性肺囊肿感染、肺大疱感染等；另一种为厚壁空洞，常见于炎症、肺癌、肺动脉栓塞、韦格纳肉芽肿等。

（2）根据空洞的形态，分为片状阴影内的空洞、结节状阴影内的空洞、纤维空洞三种。

1）片状阴影内的空洞：常见于肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺炎，因治疗效果不好，炎症溶解而形成空洞。多为单发。

2）结节状阴影内的空洞：常见于韦格纳肉芽肿、吸入性肺脓肿、癌性空洞等。空洞可为单个，也可为多个。

3）纤维空洞：常见于肺结核。

（3）各种病原引起的空洞不尽相同，因此，为鉴别引起空洞的病因，X线检查所见也有一定的意义。

1）结核性空洞：好发于上叶尖段与下叶背段，大小不一，可为单发也可为多发。急性空洞因大片干酪性肺炎迅速溶解而成。边缘不规则，在模糊的阴影中可见不规则半透明区。慢性空洞可分为薄壁空洞、厚壁空洞或纤维空洞。

2）肺脓肿：好发于上叶后段、下叶背段与基底段。急性空洞边缘不清楚，但内壁光滑，有液平面；慢性空洞则内外壁均较清楚，有液平面。

3）肺癌：由于肿瘤组织的坏死，坏死物从支气管排出即形成癌性空洞。其特点是为厚壁空洞，壁厚薄不均匀，空洞内壁不规则，可有结节，多数无液平面。

4）金黄色葡萄球菌肺脓肿：脓肿可以单发也可以多发，多为厚壁空洞，洞内液体量少。

5）肺囊肿：多为圆形或椭圆形，囊壁薄而均匀，边缘光滑，多数直径在3～5cm。

6）肺大疱：多发生于肺尖部与肺底部。壁很薄，边缘光滑，一般无液平面。若有继发感染，则出现液平面。

3.肺栓塞和肺梗死

肺栓塞是由于肺动脉分支被脱落的栓子栓塞而引起部分肺组织供血障碍。栓子多由于长期卧床、手术后、心力衰竭等引起，易发生深静脉血栓，栓子脱落而发生肺栓塞。若因血流在肺栓塞动脉内中断而引起肺组织坏死，则称为肺梗死。临床表现为突然发生呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，严重者血压降低或休克、晕厥、出冷汗。若栓子很大，可猝死。X线表现为小的肺栓塞可无异常所见。多数为圆形或片状阴影，典型表现为模形阴影。

4.职业性肺部疾病

常见的职业性肺部疾病有硅沉着肺、尘肺、石棉肺等，其临床表现主要为咳嗽、咳痰、气短、胸闷、胸痛等。病史是诊断的重要依据之一。

5.肺部过敏性疾病

常见的有肺嗜酸细胞浸润症、外源性过敏性肺泡炎等。其临床表现有呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、气促等，主要诊断依据为肺部X线胸片可见阴影，同时有血中嗜酸细胞增多。

五、胸膜疾病

1.胸膜炎

由结核菌所致者称结核性胸膜炎，由化脓细菌所致者称化脓性胸膜炎，由肺炎后所致者称肺炎后胸膜炎，临床表现为发热、咳嗽、咳痰，胸痛常较重，与呼吸及咳嗽有关。胸腔有积液征，可听到胸膜摩擦音，对诊断很有帮助。

2.气胸

当空气进入胸腔即为气胸。若同时有胸腔积液，称为液气胸；若同时有血，称为血气胸。临床表现主要为呼吸困难、胸痛及刺激性咳嗽。体检多有阳性所见。胸部X线检查对确诊很有帮助。

六、心脏疾病

当心脏病发生心力衰竭时，因肺部充血，肺泡及支气管有液体渗出，可引起咳嗽、咳痰，有时可出现咳红色泡沫痰及咯血。

七、咳嗽的伴随症状

（1）小儿：常见于急性支气管炎、百日咳、气管异物。

（2）青壮年：常见于肺炎、肺结核、支气管扩张。

（3）中老年：常见于慢性支气管炎、肺癌。

（4）急性起病：常见于急性呼吸系统感染、异物；慢性起病，常见于慢性肺部感染、肺癌、职业性肺部疾病。

（5）晨起咳嗽而且痰多：常见于支气管扩张、慢性支气管炎；夜间咳嗽，常见于反流性食管炎、心功能不全、肺结核、慢性支气管炎。

（6）干咳：常见于咽炎、喉炎、胸膜炎、喉癌、气管外压。

（7）单发性、非持续性咳嗽：常见于肺炎、肺结核、咽炎、喉炎等。

（8）连续性咳嗽病程较久者：常见于慢性支气管炎、支气管扩张。

（9）连续性咳嗽病程较短者：常见于急性支气管炎。

（10）无力型咳嗽：常见于肺结核、体力极度衰弱者。

（11）阵发性咳嗽：常见于急性喉炎、气管异物、支气管癌、百日咳、支原体肺炎、支气管内膜结核。

（12）咳嗽与气候有关：常见于慢性支气管炎。

（13）咳嗽与体位有关：常见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸伴有支气管胸膜瘘。

（14）饭后咳嗽：常见于假性延髓麻痹、气管食管瘘。

（15）咳嗽伴有喘息：常见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、左心室衰竭，为全肺可听到哮鸣音。若为局限性哮鸣音，应考虑有肺癌、气管异物、肿物压迫气管。

（16）咳嗽伴有声音嘶哑：常见于喉炎、喉癌、声带麻痹、声带水肿。

（17）伴有胸痛：常见于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、急性心肌梗死。

（18）伴有端坐呼吸：常见于支气管哮喘、左心室衰竭、自发性气胸、肺源性心脏病。

（19）伴有高热：常见于肺部炎症、胸膜炎，急性心肌梗死也可发热。

（20）伴有低热、盗汗：常见于结核病。

（21）伴有胸膜摩擦音：常见于胸膜炎、肺炎。

（22）伴有两下肺固定性湿性啰音：常见于支气管扩张、左心衰竭。

（23）伴有一侧肺尖部湿性啰音：常见于肺结核。

（24）伴有杵状指：常见于支气管扩张、肺脓肿、肺心病、先天性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发细菌性心内膜炎。

（25）伴有限局性两肺下方、表浅、细小、高调、湿性啰音，即爆裂湿啰音：可见于肺间质纤维化。

（26）伴有骨关节病：可见于肺癌。

（27）咳嗽、咳痰，注意痰的性状、量、颜色，是否伴有咯血。

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