实践技能第一站病史采集腹泻病例
简要病史：
女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无不洁饮食、受凉、饮酒，有无服用药物。（1分）
(2)发热：程度，每曰体温变化规律，有无畏寒或寒战。（1分）
(3)腹痛:具体部位、性质、程度及持续时间，有无放射，与进食及排便的关系，加重或缓解因素。（1.5分）
(4)腹泻：大便次数、量、性状、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重。加重或缓解因素。（1.5分）
(5)伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹，有无口干。（2分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超。（1分）
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物和止痛、止泻、退热药物治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。（1分）
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史。有无疫区旅行、居住史，有无共餐人员类似发病。月经与婚育史。(2.5分)
2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
男性，30岁，肛周肿胀，疼痛10天。
患者10天前自觉肛门周围胀痛，疼痛逐渐加重，坠胀不适，排大便时疼痛加剧，无发热，畏寒，自行坐浴治疗，无明显好转。发病以来，精神，饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无改变，既往体健，无高血压，糖尿病，肝病和心脏病病史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T：37.1℃，P：76次/分，R：18次/分，RP：/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，膝胸位肛周3点距肛门约1cm处可见一6cm*4cm隆起。红肿，触痛明显，直肠指检；直肠粘膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。
辅助检查：血常规：Hb：g/L,RBC：4.5×/L，WBC13.8×/L，N：0.88,Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（3分）
肛周脓肿（3分）
二、诊断依据（6分）（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1.肛门周围胀痛，排大便时疼痛加剧（2分）
2.肛门右侧隆起，红肿，触痛明显，直肠指诊，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感（2分）
3.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高（2分）
2鉴别诊断（4分）1.肛瘘（1.5分）
2.肛裂（1.5分）
3.痔（1分）
3进一步检查（4分）1.诊断性穿刺，脓液细菌培养+药敏试验（2分）
2.盆腔B超，或CT或MRI（2分）
4治疗原则（5分）1.脓肿切开引流（2分）
2.定期换药，坐浴（2分）
3.应用抗生素（1分）
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