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第一节体表标志
一、解剖学方位术语
1.人体标准解剖姿势身体直立,两眼平视前方；两足并立,足尖向前;上肢垂于躯干两侧,手掌朝向前方(拇指在外侧)。目的是阐明人体各部和诸结构的形态、位置及相互关系。在描述任何体位时,均以此标准姿势为准。
2.方位
(1)上下:靠近头部为上,靠近足底为下。
(2)前后:靠身体腹面者称前(腹)侧,靠身体背面者称后(背)侧描述手时则常用掌侧和背侧。
(3)内外:靠近身体正中线的为内,远离正中线的为外。在描述上肢前臂结构时,由于前臂尺、桡骨并列,尺骨在内侧,桡骨在外侧,故可将前臂外侧称桡侧,前臂内侧称尺侧。在描述下肢小腿结构时,由于胫、腓骨并列,胫骨在内侧,腓骨在外侧,故可将小腿外侧称腓侧,小腿内侧称胫侧。
(4)浅深:靠近体表的为浅,相对远离体表的为深。
3.轴以解剖学姿势为准,可设立三个典型的相互垂直的轴。
（1）矢状轴（前后轴）：前后平伸并与地平面平行的轴。
(2)额状轴(冠状纵轴):左右平伸并与地平面平行的轴
(3)垂直轴(纵轴):与身体长轴平行,并与地平面垂直的轴。
4.面器官的切面一般不以人体的长轴为准而以其本身的长轴为准,即沿其长轴所做的切面称纵切面,而与长轴垂直的切面称横切面
（1）横断（水平）面：与身体或肢体长轴相垂直、与地面平行的切面。
(2)矢状面:与横断面相垂直,沿前后方向将人体分为左右两半的纵切面。如果该切面恰通过人体的正中线,则称正中矢状面。
(3)额状(冠状)面:与横断面相垂直,沿左右方向将人体分为前后两部分的切面。
二、人体分部
1.头部包括额顶颞枕。
2.颈部
3.躯于包括胸、背、腰、腹。
4.四肢包括肩、上臂、肘、前臂、腕、手、臀、髋、股、膝、小腿、踝、足。
三、体表标志线
1.胸部标志线
(1)前正中线:又称胸骨中线自胸骨柄上缘中点向下至剑突做垂线。可延伸至腹部。
(2)锁骨中线:自锁骨中点做垂直线(分左右两线)。
(3)腋前线:自腋窝前皱襞向下做垂直线。
(4)腋中线:自腋窝中点向下做垂直线。
(5)腋后线:自腋窝后皱襞向下做垂直线。
2、背部标志线
(1)后正中线:沿身体后面正中的垂直线,一般通过各脊柱棘突。
（2）肩胛线;自两下角向下做垂直线。
3、腹部标志线
(1)肋骨线：通过两侧第10肋最低点的横线,又叫上横线。
(2)髂前上棘间线:两侧髂前上棘之间所作的横线,又叫下横线。
（3）左、右纵线:由两侧腹股沟中点向上所作的纵线
四、常用的人体体表标志
1.头面部标志
(1)头顶:自前发际至枕骨粗隆延线及两耳廓以上部位。
(2)额部:前发际至两眉弓间
（3）枕部:以枕骨粗隆为中心部位
（4）颞部:即太阳穴部,分左右两侧
(5)耳区:包括耳廓、外耳道、乳突等。分左右侧。
(6)眼:包括上下睑、内眦部、泪囊部。分左右侧。
(7)鼻窦:额窦位于两眉之间;筛窦位于两内眦之间;蝶窦位于两下眼眶与外耳道连线的后1/3处;上颌窦位于两眼眶下1.5cm。
（8）鼻部:包括鼻前庭部
（9）颞颌关节:外耳道孔前1cm处。分左右侧
2.头面部神经标志
(1)三叉神经:三叉神经半月节,出口居眉弓外缘至外耳道连线后1/3处。分上、中、下三支,分别走向眼、鼻、颏部。
(2)面神经:膝状神经节位于外耳道孔。面神经干自外耳道经乳突向前至耳垂前方。分上、中、下三支,分别走向额、上颌及颏部
(3)枕大神经(出口处):两耳根上部枕后连线、距中线2cm(相当于玉枕穴)。
(4)枕小神经(出口处):两耳垂后部枕后连线斜方肌的外缘或距中线4cm处(相当于风池穴)。
(5)耳大神经(出口处):胸锁乳突肌后缘上1/3点。
3.颈部标志
(1)咽部:以下颌角前下区为中心,分左右侧。
(2)扁桃体:以下颌角为中心,分左右侧。
(3)喉部:以喉结稍上为中心,分左右侧。
(4)耳咽管:乳突与鼻翼连线,分左右侧
(5)甲状腺:①前后位:喉结至胸骨切迹。②侧位:胸锁乳突肌前缘1/3点直下至锁骨上缘
(6)颈部淋巴结:①颏下淋巴结:颏下。②颌下淋巴结:颌下三角内。③耳前淋巴结:耳屏前方,腮腺表面处。④耳后淋巴结:胸锁乳突肌止点表面处。⑤颈浅淋巴结:胸锁乳突肌表面处。⑥锁骨上淋巴结:锁骨上窝胸锁乳突肌后
4.颈部神经标志
(1)颈交感神经节:以胸锁乳突肌中段为中心点。①颈上节:下颌角后1cm,相当于第2,3颈椎水平。②颈中节:胸锁乳突肌后缘环状软骨同高,相当于第6颈椎水平。③星状神经节：颈中节下2cm锁骨上窝深部,相当于第7颈椎下缘水平。
(2)臂丛神经节:锁骨中点上方。经锁骨后深入腋窝。分桡、尺、正中神经等若干支,分布于上肢及手部。
5.胸部标志
前面:上界为胸骨切迹,两侧锁骨上缘;下界为两肋弓。
后面:上界第7颈椎;下界为第12胸椎及第12肋
(1)肋软骨:胸骨角旁为第2肋软骨
(2)气管及支气管:前自喉结以下至第3肋间分左右支;后自第4,5颈椎至第5胸椎。
(3)肺:前部:上界自锁骨上窝,下界锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间。后部:上界第7颈椎,下界为肩胛线第10肋水平,脊柱上平第11胸椎棘突。
(4)心脏:上界:左第2肋间;下界:左第6肋间;左界:左锁骨中线以内;右界:一般与胸骨右缘平齐。
(5)食管:上界:环状软骨;下界:剑突。
6.腹部标志上界:剑突两肋弓;下界:两腹股沟,耻骨联合以上。由前正中线及脐水平可分为左右上腹和左右下腹。
(1)肝:上界:与膈同高,约与右侧第5肋齐平;下界:右季肋区:肝下缘在肋弓缘以上;在腹上区肝下缘可凸出剑突约3cm
(2)脾:左季肋区。
(3)胰:上腹区,中心点在两肋弓最下缘连线之中点。
(4)胃:上腹区、左季肋区及脐区三区内,中心点在锁骨中线与肋弓的交点。
(5)十二指肠:球部:中心点在两肋弓最下缘连线中点右侧约3cm处
(6)阑尾:中心点有两种定位法,Mcburney点:脐与右髂前上棘连线中外1/3点;Lanz点:两髂前上棘连线中右1/3点。
(7)直肠:骶尾部。
(8)膀胱:耻骨联合。
(9)前列腺:耻骨联合下缘
(10)男性生殖器:精囊:耻骨联合;睾丸与附睾:阴囊。
(11)女性生殖器:子宫及附件:下腹部;子宫:耻骨联合上缘;卵巢:耻骨联合上缘左右旁开约6cm。
7.背部标志
上界:第7颈椎,两肩胛上缘;下界:第12胸椎。
(1)脊柱:①第2颈椎棘突:乳突尖水平。②第4,5颈椎棘突:喉结水平。③第6颈椎棘突:环状软骨水平。④第7颈椎棘突:低头时项部最隆起之棘突。⑤第3胸椎棘突:两肩胛冈内线水平。⑥第7胸椎棘突:肩胛下角水平。⑦第8胸椎棘突:胸骨体与剑突结合水平。⑧第2,3腰椎棘突:肋弓两侧最下缘连线水平。⑨第4腰椎棘突:两髂嵴最高处连线水平。
(2)肩胛区:肩胛骨所在区
(3)肩胛间区:为两肩胛骨之间
8.腰部标志
(1)腰骶部:第12胸椎至第5骶椎。由后正中线分左右侧。
(2)骶髂关节:髂后上棘沿骶骨和臀肌之间往下约10cm长范围内。
(3)尾部:尾骨部位。
9.胸腹、腰部神经及反射区标志
(1)肋间神经:第2至第12肋骨下缘处。
(2)腹腔神经丛:中心点位于剑突与脐连线中点。
(3)腰交感神经节:第2腰椎棘突旁开3cm处。
(4)“短裤”区:①前上界:两髂嵴连线;②前下界:两大腿上1/3;③后上界:第2腰椎棘突水平;④后下界:两臀沟连线。
(5)“领区”:①前上界:甲状软骨水平;②前下界:腋下连线;③后上界:发际水平;④后下界:腋连线。
(6)颈膨大:最宽处多在颈4~5椎间盘。
(7)腰膨大:最宽处多在胸11~12椎间盘至腰1椎体下1/3。
(8)颈胸神经根:与同序棘突等高,神经根出口处约在后正中线两旁1.5cm处。
(9)腰骶神经根:与同序棘突等高,神经根出口处约离后正中线两旁2cm处。
(10)太阳神经丛:位于剑突与脐连线中点。
10.四肢关节标志
(1)上肢关节:上臂:分内、外侧及远、近端(或上、下端);前臂:分桡、尺侧及远、近端(或上、下端)。①肩关节:前自锁骨中线以外齐腋前皱襞处;后至肩胛线以外腋后皱襞处,侧为连前后线。②肘关节:上界自上臂下1/3,下界至前臂上1/3。伸侧由尺骨鹰嘴、肱骨内外上髁连成,屈侧为肘窝。③腕关节:腕横纹上、下各5cm处。分伸、屈侧。④手及指关节:分手掌、手背、手指各指关节。
(2)下肢关节:①髋关节:上界自脐及第3腰椎水平线,下界至股上1/3处;前自腹股沟内侧做上下垂直线,后至臀肌最高点做上下垂直线,分前、后面。②膝关节:前后位—髌骨;侧位—内外髁。③踝关节:踝上、下各2cm,分内、外侧。④足踝关节:分足跖部、跟腱、足跟、趾、趾跖关节。
第二节运动系统
一、概述
1.组成
由骨、骨连结和骨骼肌组成。
2.功能
(1)运动:为运动系统的首要功能;系在神经系统支配下,由主动肌、协同肌、拮抗肌等共同收缩而完成
(2)支持:包括构成人体体形、支撑体重和内部器官以及维持姿势。
(3)保护:骨和骨连结以及肌肉构成体腔壁,可缓冲打击、震荡,保护内脏骨
二、骨
1.概述骨是以骨组织为主体构成的器官。成人共块骨,可分为颅骨、躯干骨、四肢骨等。
2.分类按形态可分为5类。
(1)长骨:主要分布手四肢。
(2)短骨:主要分布于承受压力而运动较轻微的部位,如手腕、足的后半部、脊柱等
(3)扁骨:呈板状,如颅的顶骨、胸骨、肋骨等。
(4)不规则骨:形态不规则,如椎骨
(5)混合骨。
3.骨的构造
(1)骨质:含大量钙化的细胞间质和多种细胞。①分类:分为骨密质、骨松质。②配布:不同形态的骨,由于其功能侧重点不同,在骨密质、骨松质的配布上也呈现各自的特色。如扁骨内外两面是薄层的骨密质,中间镶夹着少量的骨松质。
(2)骨膜:由致密结缔组织构成,被覆于除关节面以外的骨质表面。骨膜富含血管、神经通过骨质的滋养孔分布于骨质和骨髓。骨髓腔和骨松质的网眼也衬着骨内膜。骨膜的内层和骨内膜有分化为成骨细胞和破骨细胞的能力,对骨的发生、生长、修复等具有重要意义
(3)骨髓:是柔软的、富于血管的造血组织。分为红骨髓和黄骨髓
4.骨的表面标志
(1)骨面的突起
1)突:明显突出于骨面的为突。
2)棘:末端尖的为棘。
3)隆起(粗隆或结节、转子):基底部较广逐渐凸隆的为隆起,其表面粗糙不平的为粗隆或结节,有方向扭转的粗隆为转子。
4)嵴和线:长线形的高隆起为嵴;低而粗涩的为线。
(2)骨面的凹陷
1)窝:大而浅的光滑凹面为窝。
2)凹或小凹:略小的凹陷为凹或小凹
3)沟:长的凹陷为沟。
4)压迹:浅的凹陷,如手指的压痕为压迹
(3)骨的腔
1)腔、窦或房:一般将较大的空间为腔、窦或房,小者称小房。
2)管或道:长的骨性通道称管或道。
3)口或孔:腔或管的开口称口或孔,边缘不完整的孔称裂孔。
(4)骨端的标志
1)头或小头:骨端圆形的膨大称头或小头,多为被覆着软骨的关节面。
2)颈:头下方较狭细处称颈。
3)髁和上髁:椭圆形的膨大称髁;髁的最突出部分称上髁。
4)面:较平滑的骨面称面,是肌肉的附着处。
5)缘和切迹:骨的边缘称缘,缘的缺口或凹入都称切迹,是血管、神经或肌腱的通过处。
5.骨的X线像
(1)骨质:骨干中间低密度的腔隙即骨髓腔。骨表层骨密质表现均匀致密,其内面的骨松质呈密度较低的网状影像。
(2)骨骺:骨骺部骨松质呈密度较低的网状影像。在少年,骨干与骺之间的骺软骨显示为带状透亮区。成年后骨骺与干骺结合处常留一条密度高的线状影像,称骺线
三、关节
骨连结根据连结形式可分为直接连结和间接连结两种
1.直接连结骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密地连结起来,两骨之间没有关节腔。这种关节基本上不活动或活动甚微。又分为纤维连结、软骨结合和骨结合
2.间接连结又称滑膜关节或关节。关节的基本结构有关节面、关节囊和关节腔
(1)关节面:构成关节两骨的相对面称为关节面。一般是一凸一凹互相适应,凸的为关节头,凹的为关节窝。关节面表面由一层关节软骨覆盖
(2)关节囊:为关节周围由致密结缔组织形成的包囊,两端附于关节面周围的骨面并与骨膜融合,像一个袖筒将构成关节的各骨连接起来。活动较大的关节,囊较松弛而薄。关节囊可分为两层,外层为纤维层,内层为滑膜层。
(3)关节腔:由关节囊的滑膜层和关节软骨共同围成的腔隙。腔内呈负压,含有少量滑液。
(4)辅助结构
1)关节的支持韧带:有囊外韧带和囊内韧带,股骨头圆韧带、膝交叉韧带等为囊内韧带。功能:增强关节稳定性,限制关节运动幅度,控制关节运动方向,补充运动对侧的支持力;提供肌肉或肌腱附着点。
2)关节盘:位于关节内两个关节软骨之间的纤维软骨板。功能:使两个相对的关节面更加适应,关节更加稳固,并缓和冲击和震荡;可使关节的运动形式和范围得以进一步扩大,运动也更加灵活和多样化。
3)关节唇:为附着在关节窝周边的纤维软骨环。功能:加深关节窝,增加关节的稳定性,增大关节面的作用,如髋臼唇
4)滑液囊及滑液鞘:功能:增大滑膜的表面积;利于滑液的分泌和吸收;减少摩擦;当关节运动,关节腔的形状、容积发生改变时,脂垫可起缓和冲撞、震荡的调节作用
3.关节分类
(1)单轴关节:只有一个运动轴,关节仅能围绕此轴做与之垂直的运动。又分为屈戌关节、车轴关节。
(2)双轴关节:有两个互为垂直的运动轴。能作相互垂直的两个平面的运动。如椭圆关节、鞍状关节。
(3)多轴关节:具有三个相互垂直的运动轴,允许各方位的运动。如球窝关节、平面关节。
(4)其他分类:可根据关节构成骨的个数及其他情况进行分类为:①单关节;②复关节;③联合关节等。
4.关节的X线像关节软骨不显影,关节囊为软组织影像;骨端关节面光滑整齐;关节间隙包括关节软骨和关节腔,宽度均匀。新生儿的关节间隙较宽。
5.关节运动关节的运动模式包括屈、伸、内收、外展、内旋、外旋、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等,可归纳为4种基本形式:滑动运动、角度运动、旋转运动和环转运动。
6.关节的灵活性和稳固性因素关节的结构体现了关节既具有灵活性因素,又具有稳固性因素,两者在保证关节运动功能时体现出来。
(1)关节面的形态:决定运动轴和运动方式。
(2)关节头和关节窝的面积差:反映运动的灵活与否。同类关节,两者的面积差越大,运动幅度也越大;反之面积差越小,则趋于稳固
(3)关节辅助结构的状况:关节囊坚韧、紧张,周围韧带和肌腱坚固,则使关节运动受限从而增强其稳固性;反之,关节囊薄弱、松弛,周围韧带或肌腱较少,则运动幅度大而增加了灵活性。
(4)关节内结构的影响:如关节盘、半月板和滑液均可增加关节的灵活性,而关节内韧带则对运动有明显的限制,从而增加关节的稳固性。关节腔负压也能对周围的肌肉发挥稳固作用。
四、骨骼肌
1.基本概念
(1)定义:运动系统的肌肉属于横纹肌,又名骨骼肌。它们在躯体神经的支配下收缩或舒张,进行随意运动,故又称随意肌。
(2)特点:肌肉具有一定的弹性,可以减缓外力对人体的冲击。还有感受本身体位和状态的感受器,不断将冲动传向中枢,反射性地保持肌肉的紧张度,以维持身体的姿势和保障运动时的协调。
2.构造和形态
(1)基本结构:一块典型的肌肉,可分为中间部的肌腹和两端的肌腱。肌腹色红,柔软有收缩能力;包以结缔组织外膜,向两端则与肌腱组织融合在一起。肌腱呈条索状或扁带状,色白,有光泽,但无收缩能力。阔肌的肌腹和肌腱都呈膜状,其肌腱称为腱膜。
(2)形态:肌的形态多样,按其外形大致可分为长肌、短肌、阔肌和轮匝肌4种。
3.肌肉的命名原则可根据其形状、大小、位置、起止点、纤维方向和作用命名。
(1)以形状命名:如斜方肌、菱形肌、三角肌、梨状肌等。
(2)以位置命名:如肩胛下肌、冈上肌、肱肌等。
(3)以位置和大小综合命名:如胸大肌、胸小肌、臀大肌等。
(4)以起止点命名:如胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌等
(5)以纤维方向和部位综合命名:如腹外斜肌、肋间外肌等。
(6)以作用命名:如旋后肌、咬肌等。
(7)以作用结合其他因素综合命名:如旋前圆肌、内收长肌、指浅屈肌等。
4.肌配布规律以所跨越关节的运动轴为准,形成与该轴线相交叉的两群互相对抗的肌肉。任何一个动作都是由一组肌群共同完成的。又分为原动肌、拮抗肌、固定肌和协同肌。
5、肌的辅助装置
(1)筋膜:分为浅、深两层。浅筋膜分布于全身皮下层深部的纤维层;深筋膜又称固有筋膜,由致密结缔组织构成,包裹肌肉、血管神经束和内脏器官。四肢的固有筋膜形成肌间隔除具有保护作用外,筋膜还对肌肉起约束作用,保证肌群或单块肌的独立活动。
(2)腱鞘:运动剧烈的长肌腱表面的深筋膜增厚,并伸向深部与骨膜连结,形成筒状的纤维鞘,其内含由滑膜构成的双层圆筒状套管,套管的内层紧包在肌腱的表面,外层则与纤维鞘相贴。两层之间含有少量滑液,因此肌腱既被固定在一定的位置上,又可滑动并减少与骨面的摩擦。
(3)滑液囊:在一些肌肉抵止腱和骨面之间,生有结缔组织小囊,壁薄,内含滑液,称滑液囊,其功能是减缓肌腱与骨面的摩擦。滑液囊有的是封闭的,有的与邻近的关节腔相通。
五、上肢骨、骨连结及运动肌肉
1.上肢带
(1)上肢带骨:①锁骨:呈“~”形弯曲。内端为胸骨端,有关节面与胸骨柄相关节;外端为肩峰端,有小关节面与肩胛骨肩峰相关节。②肩胛骨:为三角形扁骨,贴于胸廓后外面,介于第2至第7肋骨之间
(2)上肢带骨连结:①胸锁关节,是上肢与躯干连结的唯一关节。②肩锁关节:由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成。③喙肩韧带:连结于喙突与肩峰之间,形成喙肩弓,防止肱骨头向内上方脱位。
(3)上肢带运动肌肉:上肢带运动包括锁骨和肩胛骨共同运动。涉及的关节有胸锁关节、肩锁关节等。凡跨越此二关节的肌肉均具有运动作用。可扩大游离上肢的活动范围。上肢带的运动往往用肩胛骨的运动作代表
2.自由上肢骨
(1)肱骨:是臂部的长管状骨,分一体及上、下两端。①上端:为肱骨头,头的下方稍细,称解剖颈。有大结节和小结节,以及大、小结节嵴和结节间沟等。上端与体交界处稍细,称外科颈。②肱骨体:中部前外侧面有粗糙的三角肌粗隆,是同名肌的止点。后面中部有一自内上斜向外下的浅沟,称桡神经沟。③下端:有肱骨小头、肱骨滑车、内上髁和外上髁等。内上髁后方有一浅沟,称尺神经沟。
(2)桡骨:位于前臂外侧部,分一体两端。①上端:膨大称桡骨头,其上的关节凹与肱骨小头相关节;周围的环状关节面与尺骨相关节;头下方略细,称桡骨颈。颈内下方的桡骨粗隆是肱二头肌的抵止处。②体:内侧缘薄锐,称骨间缘。③下端:前凹后凸,外侧向下突出,为桡茎突,比尺骨茎突约低1~1.5cm。桡骨茎突和桡骨头在体表可扪到。
(3)尺骨:位于前臂内侧部,分一体两端。①上端:前面有一半月形的关节面,称滑车切迹,与肱骨滑车相关节。切迹后上方的突起为鹰嘴,前下方的突起为冠突。冠突的前下方有粗糙隆起,为尺骨粗隆。冠突的外侧面有一关节面,为桡骨切迹。②体:稍弯曲,呈三棱柱状③下端:有两个隆起,分别为尺骨头和内后方的尺骨茎突。
(4)腕骨:属短骨,位于手骨的近侧部,共8块,分远近两列,由桡侧向尺侧,近侧列依次为舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨;远侧列依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩状骨
(5)掌骨:共5块,由桡侧向尺侧依次为第1~5掌骨。近端为底,接腕骨;远端为头,接指骨,中间为体。第1掌骨最短而粗,其底有鞍状关节面,与大多角骨的鞍状关节面形成关节
(6)指骨;属长骨,共14块
3.自由上肢骨连结
(1)肩关节:称孟肱关节,是典型的多轴球窝关节。关节窝只能容纳关节头的1/4~1/3运动幅度大,但稳固性差。关节囊薄而松弛,增大了肩关节的灵活性,其下壁最为薄弱,肩关节脱位常从下方脱出。肩关节周围的韧带少且弱,因此,肩关节的稳定更有赖于关节周围的肌肉。关节的前下方肌肉较少,关节囊又松弛,所以是关节稳固性最差的薄弱点
(2)肘关节:由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成,属于复关节。肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成的肱尺关节是肘关节的主体部分;肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节;桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节。肘关节囊前、后壁薄而松弛,两侧壁厚而紧张,并有韧带加强。肘关节伸直时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴尖恰位于一条直线上,屈肘时则形成以鹰嘴尖为顶角的等腰三角形,称肘后三角。
(3)桡尺连结:桡、尺骨借桡尺近侧关节、前臂骨间膜和桡尺远侧关节相连。前臂骨间膜为一长而宽的坚韧结缔组织膜,连结于桡尺两骨的骨间缘。当前臂两骨处于旋前或旋后位时,骨间膜松弛,而处于中间位时,骨间膜紧张。桡尺远侧关节与近侧关节是联合关节,旋转时桡骨头原位旋转,而桡骨下端连同关节盘则围绕尺骨头旋转。当桡骨下端旋至尺骨前面时,为旋前,此时桡尺两骨交叉;反向运动时,为旋后,此时桡尺两骨并列。
(4)手关节:包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和手指间关节。
4.自由上肢的肌肉
(1)肩关节:①屈:重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头;②伸:主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头;③内收:主要肌肉有胸大肌背阔肌和肩胛下肌;④外展:主要的肌肉有三角肌(中部纤维)和冈上肌;⑤旋内:有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维;⑥旋外:有冈下肌和小圆肌。
(2)肘关节:①屈:主要有肱肌、肱二头肌和肱桡肌,其中肱二头肌的作用最强;②伸:主要是肱三头肌。
(3)前臂:①旋前:有旋前圆肌、旋前方肌;②旋后:有旋后肌、肱二头肌和肱桡肌。
(4)手肌:①桡腕关节和腕骨间关节的运动:屈:主要的肌肉有指浅深屈肌,掌长肌,桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌;伸:重要的肌肉有指伸肌,桡侧腕长、短伸肌和尺侧腕伸肌;内收:主要的肌肉有尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌;外展:主要的肌肉有桡侧腕长、短伸肌和桡侧腕屈肌。②手肌的体型小,数目多,可分为三群。
六、下肢骨、骨连结及运动肌肉
1.下肢带骨即髋骨,为不规则骨,有朝向下外的深窝,称髋臼;下部有一大孔,称闭孔。左右髋骨与骶、尾骨组成骨盆。髋骨由髂骨、坐骨及耻骨组成,16岁以前三骨以软骨连结,成年后三骨在髋臼处互相愈合。
(1)髂骨:分为髂骨体和髂骨翼。体构成髖臼的上2/5。翼形成弓形的髂嵴,两侧的髂嵴最高点的连线约平齐第4腰椎棘突。髂嵴前端有髂前上棘、髂前下棘;髂嵴后端有髂后上棘髂后下棘。两侧髂后上棘的连线约平第2骶椎。
(2)坐骨:构成髋骨下部,分为坐骨体和坐骨支两部分。体组成髋臼的后下2/5。有坐骨棘、坐骨小切迹、坐骨大切迹、坐骨上支、坐骨下支、坐骨结节等重要结构。
（3）耻骨:构成髋骨前下部,分体和上、下两支,体组成髋臼前下1/5与小骨盆的侧壁上、下两支为耻骨上、下支。有耻骨梳、弓形线、耻骨结节、耻骨联合等重要结构。由坐骨和耻骨围成的孔称闭孔。
2.下肢带骨连结
(1)骶髂关节:由骶骨和髂骨的耳状面构成。有骶骼前、后韧带和骶髂骨间韧带加固以支持体重。
(2)髋骨与脊柱的韧带连结:包括髂腰韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等,其中骶棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔,骶棘韧带、骶结节韧带和坐骨小切迹围成坐骨小孔。
(3)耻骨联合:由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成
(4)髋骨的固有韧带:即闭孔膜。
(5)骨盆:由左右髋骨和骶骨、尾骨以及其间的骨连结构成。骨盆可由骶骨岬向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘构成环形界线,分上方的大骨盆(假骨盆)和下方的小骨盆(真骨盆)。
3.下肢带肌肉分为骨盆前倾、骨盆后倾、骨盆旋转和骨盆侧倾的肌肉
4.自由下肢骨
(1)股骨:人体最大的长管状骨,可分为一体和两端。①上端:股骨头与髖臼相关节。有股骨颈、大小转子等重要结构。②股骨体:略弓向前,上段呈圆柱形,中段呈三棱柱形,下段前后略扁。③下端:有内侧髁和外侧髁。两髁的下面和后面都有关节面,前关节面为髌面。后方两髁间有髁间窝。内上髁的上方有内收肌结节。
(2)髌骨:是人体最大的籽骨,三角形,在股四头肌腱内,后面为关节面,与股骨髌面相关节。
(3)胫骨:①上端:膨大,向两侧突出,形成内侧髁和外侧髁,两髁上面各有上关节面,与股骨髁相关节。外侧髁后下方有腓关节面。上端前面的隆起称胫骨粗隆。②胫骨体:前缘锐利称为前缘,可触及,外侧缘骨间缘。③下端:膨大,有与距骨相接的关节面、内踝和腓切迹等
(4)腓骨:①上端:为腓骨头,有腓骨头关节面。头下缩窄为腓骨颈。②体:内侧缘锐利称骨间缘。③下端:膨大,有外踝、外踝关节面
(5)跗骨:共7块,属短骨,位于足部的近侧,可分为三列,即近侧列相叠的距骨和跟骨,中间列的舟骨,远侧列的第1~3楔骨和骰骨。
5.自由下肢骨连结
（1）髋关节:由髋臼与股骨头构成,属多轴的球窝关节。关节头与关节窝的面积差甚小；关节囊紧张坚韧,又受多条韧带限制,运动幅度小,稳固性大,灵活性小,适于承重和直立行走
(2)膝关节:由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成,是最大最复杂的关节,也是损伤机会较多的关节。髌骨与股骨的髌面相接,股骨的内、外侧髁分别与胫骨的内、外侧髁相对。①支持韧带:主要的韧带有髌韧带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、胭斜韧带、膝交叉韧带。膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨,可防止胫骨沿股骨向前、后移位(前交叉韧带在伸膝时最紧张,能防止胫骨前移;后交叉韧带在屈膝时最紧张,可防止胫骨后移)。②滑膜:膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的,覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方形成髌上囊。③半月板:垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板分别称内、外侧半月板。半月板使关节面更为相适,也能缓冲压力,吸收震荡,起弹性垫的作用;同时还增大了关节窝的深度,又能连同股骨髁一起对胫骨做旋转运动。
(3)胫腓连结:上端由胫骨外侧髁与腓骨头构成微动的胫腓关节;两骨干之间有坚韧的小腿骨间膜相连;下端借胫腓前、后韧带构成坚强的韧带连结。两骨之间几乎无运动。
(4)踝关节(距小腿关节):由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成,近似单轴的屈戌关节。其关节囊前、后壁薄而松弛,两侧有韧带增厚加强,内侧有内侧韧带(三角韧带),外侧由不连续的3条独立的韧带组成。距骨滑车前宽后窄,当背屈踝关节较稳定;跖屈时不够稳定易于扭伤。
(5)跗骨间关节:是跗骨诸骨之间的关节,以距跟关节、距跟舟关节和跟骰关节较为重要。跟骰关节和距跟舟关节联合构成跗横关节,临床上常可沿两者之间的关节线进行足的离断。跗骨之间主要有跟舟足底韧带(跳跃韧带,对维持足的内侧纵弓起重要作用)、分歧韧带等
(6)其他足关节:包括跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节等
(7)足弓:跗骨和跖骨借其连结形成凸向上的弓,称足弓。可分为前后方向的内、外侧纵弓和内外方向的一个横弓。
6.自由下肢肌肉
(1)髋关节:①屈:重要的屈肌有髂腰肌、股直肌、缝匠肌、耻骨肌和阔筋膜张肌;伸膝时股后肌群限制了屈曲。②伸:主要的伸髋肌为臀大肌、半膜肌、半腱肌和股二头肌长头;髂股韧带是限制过度后伸的强韧结构。③内收:主要作用肌有耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌和臀大肌下部。④外展:主要外展肌为臀中肌、臀小肌及梨状肌。臀大肌上部纤维和阔筋膜张肌有协同作用。髂股韧带是限制外展的结构。⑤旋内:由于在发育过程中下肢内旋,直立姿势时下肢也处于内旋位,因而没有专门的旋内肌。臀中肌、臀小肌的前部纤维、阔筋膜张肌、大收肌起于坐骨结节的部分及半膜肌、半腱肌具有较弱的旋内作用。⑥旋外:髋关节的旋外肌强于旋内肌,主要是臀大肌、臀中肌、臀小肌的后部纤维、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、股方肌和缝匠肌。
(2)膝关节:①屈:主要的屈肌有半腱肌、半膜肌和股二头肌,腓肠肌、胭肌和跖肌起协助作用。髌韧带和后交叉韧带是强有力的限制结构。②伸:伸膝的主要肌肉是股四头肌。限制伸的结构为胫侧和腓侧副韧带及前交叉韧带。③旋转:当膝关节处于屈位时,有一定的旋转能力。旋内由半膜肌、半腱肌、缝匠肌、股薄肌和胭肌参与。旋外则由股二头肌完成。
(3)足关节:①背屈:背屈的肌肉较弱,它们是胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌及第三腓骨肌。②跖屈:跖屈的肌肉强而有力,主要为腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌和长屈肌,趾长屈肌和腓骨长、短肌协助。③内翻:主要为胫骨前、后肌,还有长屈、伸肌,趾长屈肌协助。④外翻:主要为腓骨长、短肌,还有第三腓骨肌和趾长伸肌协助。
七、脊柱区解剖
1.组成幼年时脊柱由32或33块椎骨组成,包括颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块、尾椎3~4块。成年后,5块骶椎长合成骶骨,3~4块尾椎长合成尾骨。成年人脊椎由26块推骨组成。脊柱是身体的支柱,有承担负荷、缓冲震荡、保护脊髓和神经根的作用,并参与组成胸腔、腹腔、盆腔壁。
2.脊椎
(1)组成:一节典型的脊椎由椎体和椎弓两部分组成。
1)椎体:椎体呈圆柱形,内部充满骨松质,表面的骨密质较薄,上下面均粗糙,借椎间纤维软骨和椎间盘与上下邻近椎骨相连。椎体的后面稍凹陷,与椎弓共同围成椎孔
2)椎管:各椎孔贯通,构成容纳脊髓的椎管。
3)椎弓:与椎体相连接的部分较狭窄称椎弓根,其上下方各有一个椎上切迹和椎下切迹
4)椎间孔:椎弓根的上下切迹共同围成椎间孔,有脊神经和血管通过
5)椎板:两侧的椎弓根向后内扩展变宽,称椎板。
(2)椎弓突起每个椎弓上有7个突起:4个关节突、2个横突、1个棘突。
1)关节突:关节突位于椎弓根和椎板相连处,上下相邻的关节突构成椎间关节。
2)横突:横突自椎弓根和椎弓板会合处向两侧突出,位于上下关节突之间,是肌肉和韧带的附着处。
3)棘突:棘突自左右椎弓板会合处向后突起,彼此借棘间韧带和棘上韧带相连
(3)颈椎:椎体较小,横断面呈椭圆形。临床上将寰枢椎称上颈椎,第3~7颈椎称下颈椎。
1)钩椎关节:第3~7颈椎椎体上面钩突与椎体下面外侧缘唇缘共同参与组成钩椎关节,又称Luschka关节。钩椎关节的作用:增加颈椎椎体间的稳定性,并防止椎间盘向外后方脱出。
2)寰枢关节:包括寰枢外侧关节和寰枢正中关节。
3)横突孔:颈椎横突根部有横突孔,孔内有椎动、静脉和交感神经丛。
(4)胸椎:胸椎大于颈椎而小于腰椎。棘突伸向后下方,呈覆瓦状。椎体、横突均有关节面,与肋骨相关节。中部胸椎的椎体呈心形,矢径比横径大,由上而下逐渐增大。
(5)腰椎:腰椎椎体有5块,因负重较大,所以椎体体积大,呈肾形,横径大于矢径。又因发生腰曲的缘故,其前后缘高度之比自腰1以下逐渐升高
(6)骶骨:由5块骶椎融合而成,呈三角形,两侧与左右髋骨轴相关节,组成骨盆。骶中嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔
(7)尾骨:尾骨由退化的3~4块尾椎融合而成,上接骶骨,下端游离为尾骨尖。虽然尾骨对脊柱无支持作用,但为后部臀大肌和前部盆膈肌提供附着。
3.椎间盘除第1,2颈椎之间外,其他椎体之间均有椎间盘,共23个。椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成。髓核位于椎间盘中心的稍后方。纤维环分为外、中、内三层。软骨终板,在椎体的上、下各有一个
4.关节突关节关节突关节又称椎间关节或小关节,属滑膜关节,允许两椎骨之间做定范围的活动。关节突关节的退变增生可压迫脊髓或脊神经根。血液供应来自腰动脉;接受同位或上位甚至上两位神经干前支、后支的分支神经支配;为滑膜关节;关节囊有丰富的神经末梢。
5.韧带重要的韧带有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、髂腰韧带等。
6.椎管及其内容物
(1)椎管腔的形态:在横断面上,各段椎管腔的形态和大小不完全相同。
(2)椎间孔
1)组成:上下界为椎弓根,底部从上到下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘,顶部由黄韧带构成,黄韧带后面是关节突关节
2)内容物:椎间孔内有神经根、动脉和静脉等通过
(3)脊髓被膜和脊膜腔:脊髓上端平枕骨大孔连于脑,下端终于第1腰椎下缘(小儿平第3腰椎),向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜,由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。①硬膜外隙:是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙。②硬膜下隙:位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙。③蛛网膜下隙:位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间,充满脑脊液。
(4)脊神经根:脊神经根在硬脊膜囊以内的一段,为蛛网膜下隙段;穿出硬脊膜囊后的段,为硬膜外(隙)段。脊神经根的硬膜外段较短,在椎间孔处最易受压。椎间孔的上、下壁为椎弓根的椎骨上、下切迹,前壁为椎间盘和椎体,后壁为关节突关节和黄韧带。临床将包括椎间孔在内的脊神经根的通道称神经根管。
(5)脊髓血管
1)动脉:有两个来源,即起自椎动脉的脊椎前、后动脉和起自节段性动脉(如肋间后动脉等)的根动脉。
2)静脉:脊髓表面有6条纵行静脉,行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟内。
7.筋膜和肌肉
(1)浅筋膜:致密而厚实,含有较多脂肪,并通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。
(2)深筋膜:分为深、浅两层。浅层覆盖在斜方肌和背阔肌等的表面,深层在其的深面称项筋膜、胸腰筋膜。
3)肌层:由背肌和部分腹肌组成。由浅入深大致分为四层:第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部;第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部;第三层有竖脊肌和腹横肌后部;第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等
8.神经支配
(1)皮神经:均来自脊神经后支,分为项区、胸背区和腰区、骶尾区
(2)脊柱区神经:脊柱区的神经主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。
第三节神经系统
一.中枢神经系统
1.脊髓
(1)位置:位于椎管内,上端在枕骨大孔水平与延髓相连,下端形成脊髓圆锥并以终丝止于第一尾椎骨膜。脊髓圆锥的末端位于第一腰椎下缘水平。其发出31对脊神经,并形成颈膨大和腰膨大
(2)神经节段与椎骨位置:31对脊神经包括:颈髓8对、胸髓12对、腰髓5对、骶髓5对和尾髓1对。上颈髓(C1~4)大致与同序数椎骨对应,下颈髓(C~8)和上胸髓(T1-4)较同序数椎骨高1节椎骨,中胸髓(T5-8)较相应椎骨高2节椎骨,下胸髓(Tg-12)高3节椎骨,腰髓相当于胸椎10~12水平,骶髓和尾髓相当于腰1椎骨。腰、骶、尾髓的神经根几乎垂直下降形成马尾。
(3)内部结构:脊髓横断面上,中央为神经细胞核团组成的灰质,中心有中央管,外面是上、下传导束组成的白质。中央管前、后连合部分的灰质称前、后连合,其他部分分为前、后角前角含运动神经细胞,属下运动神经元,后角有传递痛温觉和部分触觉的第二级感觉神经细胞。颈8到腰2侧角内主要是交感神经细胞,骶髓2~4侧角为脊髓副交感中枢。白质包括上、下行的皮质脊髓束、脊髓丘脑束、脊髓小脑束、薄束和楔束,分别负责随意运动支配和感觉传导的功能
2.脑干
(1)组成:包括中脑、脑桥和延髓。
(2)内部结构:脑干内部由白质和灰质组成。功能相同的神经细胞集聚成神经核,分布于白质之中。网状结构分布于脑干中轴的灰白质交织区。
3.小脑
(1)位置、内部结构:小脑位于颜后窝,以3对小脑脚与脑干相连。小脑中线为蚓部,两边各有小脑半球。
(2)功能绒球小结叶和顶核是前庭结构向小脑的延伸部分,属于原始小脑,是人体的平衡中枢。小脑前叶和后叶的蚓锥、蚓垂属于旧小脑,它接受脊髓小脑束传来的本体感觉,调节肌肉张力并维持身体姿势。后叶的大部分属于新小脑,它接受皮质脑桥小脑路径来的运动支配,对随意运动起重要的协调功能。
4.间脑
(1)位置、组成:间脑位于脑干和端脑之间,连接大脑半球和中脑,间脑可分为背侧丘脑后丘脑、上丘脑、底丘脑和下丘脑。间脑中间有一窄腔即第三脑室,分隔间脑的左右部分
(2)背侧丘脑的位置、组成:背侧丘脑内大致分为前核群、内侧核群和外侧核群。
(3)下丘脑的位置、功能:下丘脑位于背侧丘脑的下方,包含有视前核,视上核等神经核团,它是皮质下自主神经活动高级中枢,也是神经内分泌中心
5.大脑半球
(1)外形:分左、右大脑半球,连接两半球宽厚的纤维束板,即胼胝体。半球内有3条沟即外侧沟、中央沟和顶枕沟,它们将半球分为额叶、枕叶、顶叶、颞叶和岛叶
(2)内部结构:大脑表层为大脑皮质,由神经元胞体高度密集的灰质层组成。皮质下为白质,主要由上、下行传导纤维和联络皮质的联合纤维构成,其中内囊是上下行纤维最集中的区域。位于白质的深部,有一组集中的灰质核团,称基底核
(3)皮质功能定位:可分为9个功能区
1)躯体运动区:位于中央前回和中央旁小叶前部(4区和6区),对骨骼肌运动支配有局部定位特点,中央前回为皮质脊髓束和皮质桥延束的起点。
2)躯体感觉区:位于中央后回和旁中央小叶后部(3、1、2区),接受背侧丘脑腹后核传来的对侧半身痛、温、触、压以及位置和运动觉。中央后回接受丘脑腹侧后内、外核来的纤维,主管人体的一般感觉
3)语言中枢:包括:①运动性语言中枢(44、45区),位于额下回的后部(在优势半球的角部和岛盖部)存在运动性言语中枢即Broca区。②听觉性语言中枢(22区),位于颞上回部。③书写中枢(8区),位于额中回后部。④视觉性语言中枢(9区),位于顶下小叶的角回。
4)其他功能分区:包括视觉区、听觉区、平衡觉区、嗅觉区、味觉区和内脏运动中枢
6.脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液
(1)脑和脊髓的被膜
1)脊髓的被膜:分为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜
2)脑的被膜:分为硬脑膜、脑蛛网膜和软脑膜。
(2)脑和脊髓的血管
1)脑的血管:主要来源于颈内动脉和椎动脉,大脑半球的前2/3和部分间脑由颈内动脉供应,大脑半球的后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎动脉供应。颈内动脉供应脑的分支包括大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉和后交通动脉。两侧椎动脉入颅后形成基底动脉,推动脉的分支包括脊髓前、后动脉和小脑后下动脉,基底动脉的分支主要有小脑前下动脉、迷路动脉、脑桥动脉和大脑后动脉
2)脊髓的血管:主要来源于椎动脉(脊髓前、后动脉)和阶段动脉(肋间后动脉和腰动脉)脊髓前、后静脉由脊髓内的小静脉汇集形成,通过前、后根静脉注入硬膜外隙的椎内静脉丛
(3)脑脊液及其循环:脑脊液主要由脑室脉络丛产生。循环途径:侧脑室→室间孔→第脑室→中脑水管→第四脑室→第四脑室正中孔和外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜颗粒→硬脑膜窦→入血
(4)脑屏障:包括血脑屏障、血脑脊液屏障和脑脊液脑屏障
7.神经系统的传导通路
(1)感觉传导通路
1)本体(深)感觉传导通路:①本体感觉:肌肉、肌腱、关节等运动器官在不同状态时产生的感觉,又称深感觉。包括位置觉、运动觉和震动觉。②本体感觉和精细触觉传导通路:第1级神经元为脊神经节细胞,其周围突分布于肌、腱、关节等处的本体感受器和皮肤精细触觉感受器,中枢突经脊神经后根在脊髓内侧部形成薄束和楔束。第2级神经元位于延髓的薄束核和楔束核,其发出纤维形成丘系交叉,最终止于背侧丘脑的腹后外侧核。第3级神经元位于腹后外侧核,发出纤维至中央后回和旁中央小叶,部分纤维投射到中央前回。有部分本体感觉直不交叉,投射到同侧小脑皮质
2)痛温觉、粗触觉和压觉(浅)传导通路:第1级神经元为脊神经节细胞,周围突分布于躯干和四肢皮肤内感受器,中枢突进入脊髓止于第2级神经元。第2级神经元发出纤维上升1~2个节段经白质前联合到对侧组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束上行,止于背侧丘脑的腹后外侧核。第3级神经元位于腹后外侧核,发出纤维经内囊至中央后回和旁中央小叶。
3)视觉传导通路和瞳孔对光反射通路:①视觉传导通路:视网膜神经部最外层的视锥细胞和视杆细胞为光感受细胞,中层的双极细胞为第1级神经元,最内层的节细胞为第2级神经元,其轴突在视神经盘处集合形成视神经。视神经经视神经管进入颅内,形成视交叉后延续为视東,视束绕过大脑脚向后主要终止于外侧膝状体。第3级神经细胞位于外侧膝状体,由外侧膝状体核发出纤维组成视辐射经内囊后肢投射到枕叶视区皮质产生视觉。②瞳孔对光反射通视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→上丘臂→顶盖前区→两侧动眼神经副核→动眼神睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。
4)听觉传导通路:第1级神经元为蜗神经节内的双极细胞,其周围突分布于内耳的螺旋器,中枢突组成蜗神经,与前庭神经一道入脑,止于蜗腹侧核和蜗背侧核。第2级神经元位于蜗腹侧核和蜗背侧核,发出纤维大部分在脑桥内形成斜方体并交叉至对侧,形成外侧丘系止于下丘。第3级神经元位于下丘,其纤维经下丘臂止于内侧膝状体。第4级神经元位于内侧膝状体发出纤维组成听辐射,经内囊后肢止于听区颞横回。少数蜗腹侧核和蜗背侧核的纤维不交叉,进入同侧外侧丘系,也有少数外侧丘系纤维直接止于内侧膝状体,因此,听觉冲动是双侧传导的。
5)平衡觉传导通路:第1级神经元为前庭神经节内的双极细胞,其周围突分布于内耳半规管的壶腹嵴及前庭内的球囊斑和椭圆囊斑,中枢突组成前庭神经,与蜗神经一道入脑,止于前庭神经核群。由前庭神经核群发出的第2级纤维向大脑皮质的投射路径尚不清楚。由前庭神经核群发出的纤维参与眼肌前庭反射、转眼转头的协调运动、姿势反射及平衡调节。
(2)运动传导通路
1)锥体系:锥体系的上运动神经元由位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞组成,它们的轴突组成锥体束,下行至脊髓的纤维称皮质脊髓束,形成锥体交叉后形成皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束,逐节止于脊髓前角细胞,支配躯干和四肢的骨骼肌。一部分皮质脊髓前束纤维始终不交叉,主要支配躯干肌,所以躯干肌是受两侧大脑皮质支配的。锥体束止于一般躯体和特殊内脏运动核的纤维束称皮质核束,支配眼外肌、咀嚼肌、面部表情肌、胸锁乳突肌、斜方肌和咽喉肌。
2)锥体外系:是指锥体系以外的影响和控制躯体运动的所有传导路径,其结构十分复杂包括皮质-新纹状体背侧丘脑皮质环路,新纹状体黑质环路,苍白球底丘脑环路和皮质脑桥小脑皮质环路等。其功能主要是调节肌张力、协调肌肉运动维持体态姿势和习惯动作等。
(3)神经胶质细胞:具有支持、营养、保护神经元的作用。
3.神经组成包括神经节、神经丛和神经干。功能相同的神经细胞体常集中在一起,位于中枢部的这种细胞体集团称细胞核,位于周围部的细胞体集团称神经节。根据形态和功能分为脑、脊神经节和自主神经节。在身体某些部位,神经错综交织,构成神经丛,再发出分支,分布到支配的器官,如脊神经的臂丛和腰骶丛、自主神经的腹腔丛等。神经干内,许多纵行的神经纤维组成粗细不等的纤维束,这些束在神经干内反复编排,构成神经内丛
4.脊神经
(1)组成:31对,包括颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对、尾神经1对。脊神经由脊髓前根和后根(背根)在椎间孔合成。前根C8~L3含有交感纤维,S2~4有副交感纤维。后根在椎间孔处有膨大的脊神经节,内含假单极神经元,其中央突组成后根入脊髓,周围突组成脊神经的一部分,终止于各种感觉末梢。脊神经出椎间孔后分为前、后两支,前支较粗向外行,分布颈、胸、腹、四肢皮肤和肌肉;后支较细,穿横突间隙向后行,分布项、背、腰、骶部皮肤和肌肉。
(2)纤维分类及构成:其分类是根据纤维的直径、髓鞘的厚度及神经冲动传导速度区分(详见表1-2-1)。每一脊神经按功能组成含4种纤维:躯体感觉纤维(深、浅感觉)、内脏感觉纤维、躯体运动纤维和内脏运动纤维。
表1-2-1神经纤维分类
感觉和运动
感觉纤维
最大纤维直径
最快传导速度
(m/s)
一般分布
α
22
运动:板层Ⅸ的大a运动神经元，支配梭外肌纤维
α
Ⅰa
22
感觉:肌梭的初级传入纤维
α
Ⅰb
22
感觉：Golgi腱器官,触觉与压觉感受器
β
13
70
运动：支配梭外及梭内肌纤维的运动神经元
β，
Ⅱ
13
70
感觉:肌梭次级传入纤维,触觉及压觉感受器及震动觉
Ay
8
40
运动:板层Ⅸ的小y运动神经元,支配梭内肌纤维
δ
Ⅲ
5
15
感觉:小的有髓纤维,触、压痛及温度觉感受器
B
3
14
运动:小的有髓鞘的节前自主神经纤维
C
1
2
运动:所有节后自主神经纤维(均无髓鞘)
C
Ⅳ
1
2
感觉:无髓鞘的疼痛及温度觉纤维
(3)后支:①枕下神经(C2后支),纯运动性,支配头后短肌,使头旋转。②枕大神经(C2后支),支配项肌及枕部皮肤。③第3枕神经(C3后支),支配项肌及枕部皮肤。④颈神经(C4~8后支)。⑤胸神经(T1~12后支)。⑥腰神经(L1~5后支)。⑦骶神经(S1~5后支)。⑧尾神经。
(4)颈丛(C1~4前支):皮支:枕大神经(C2)、耳大神经(C2.3)、颈皮神经(C2.3)、锁骨上神经(C34)。肌支:胸锁乳突肌(C3.4)、斜方肌支(C3.4)、颈深肌支、肩胛提肌支(C2-5)。膈神经:运动纤维和感觉纤维。交通支:至舌下神经的交通支、至迷走神经的交通支。
(5)臂丛(C5~T1)
1)锁骨上分支,包括肩胛背神经、胸长神经、锁骨下神经、肩胛上神经、胸前神经、肩胛下神经和胸背神经。
2)锁骨下分支:①外侧束:包括肌皮神经和正中神经。②内侧束:包括臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经和尺神经。③后束:包括桡神经和腋神经。
(6)胸神经前支:肋间神经和肋下神经(T12)。
(7)腰丛:①髂腹下神经(T12~L4)。②髂腹股沟神经(L4)。③生殖股神经(L2)。④股外侧皮神经(L2.3)。⑤股神经(L2~4):肌支。⑥闭孔神经(L2~4)。
(8)骶丛:①肌支。②臀上神经(L4.S1)。③臀下神经(L5.S2)④阴部神经:肌支和皮支⑤股后部神经。⑥坐骨神经。⑦胫神经。⑧腓总神经。
5.脑神经
(1)组成:共计12对,分别为:嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经副神经和舌下神经。
(2)分类:12对脑神经可分为3类:一类是感觉神经,如嗅神经、视神经和位听神经,类似脊神经的后根;另一类是运动神经,包括动眼神经、滑车神经、展神经、副神经和舌下神经,类似脊神经的前根;第三类是混合神经,包括三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经,它们是由支配鳃弓的神经转变而来。
(3)成分:脑神经含有7种神经纤维成分:①一般躯体传出纤维,支配有头、颈部骨骼肌。②一般躯体传入纤维:传导来自皮肤、肌、肌腱、关节等处的冲动。③一般内脏传出纤维,控制心肌、平滑肌和腺体。④一般内脏传入纤维,传导来自内脏、心血管和腺体的冲动。⑤特殊躯体传入纤维,分布于由外胚层形成的特殊外感受器,包括视器、听器和平衡器官。⑥特殊内脏传出纤维,支配骨骼肌。⑦特殊内脏传入纤维,传导来自味蕾的冲动。
6.自主神经
(1)组成:交感神经与副交感神经。
(2)自主神经中枢:①高级中枢:位于大脑皮质,大脑半球的边缘脑是内脏器官活动调节中枢。②较高级中枢:位于丘脑下部,前区为副交感神经中枢,后外区为交感神经中枢。③低级中枢:位于脑干和脊髓。交感神经:Cg~L3的侧角;副交感神经:脑干的Edinger-Westphal核、泪腺核、上涎核、下涎核、迷走神经背侧核,S2-4的前后角之间的细胞。
(3)交感神经的结构
1)交感干神经节:约有22~25对交感干神经节。包括颈段3个节,即颈上、颈中和颈下神经节。节间互以节间支相连。
2)侧节(椎前神经节):其中最大的有腹腔神经节、肠系膜上神经节、肠系膜下神经节及脊神经节。
3)终节:位于内脏器官内
(4)副交感神经的结构:副交感神经节,一般都位于脏器附近或脏器的壁内。后者称壁内神经节。
(5)交感神经与副交感神经的比较:从结构上看,周围部分交感比副交感分布更为广泛;交感神经节有椎旁和椎前之分,副交感神经节多在器官旁或内。从功能上看,多数脏器都受交感和副交感双重支配。当交感或副交感兴奋时,对于一个器官所表现的效应是对立拮抗的(表1-2-2)。
表1-22交感神经与副交感神经功能比较
器官的功能
交感神经
副交感神经
心脏
心率增加、心输出量增加
心率减慢、心输出量减少心脏
虹膜
瞳孔散大
瞳孔缩小
支气管
扩张
缩小
胃肠分泌
抑制
兴奋
胃肠蠕动
抑制
兴奋
胃肠括约肌
收缩
松弛
膀胱排尿
抑制
兴奋
唾液分泌
使之黏稠
使之稀淡
肾上腺分泌
兴奋
抑制
心冠状动脉
扩张
影响较小
汗腺
兴奋
不支配
立毛肌和阴囊肉膜
兴奋
不支配
7.肌肉的神经支配详见表1-2-3至表1-2-5
表1-2-3上肢肌肉的神经支配
节段
支配的肌肉
C3,4
斜方肌、肩胛提肌
C5
菱形肌、三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、肱二头肌
C6
前锯肌、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌、胸大肌、肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱桡肌、旋后肌、桡侧腕长伸肌
C7
前锯肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌、肱三头肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌
C8
胸大肌、胸小肌、肱三头肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌、尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌、拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌
T1
指深屈肌、手肌
表1-2-4下肢肌肉的神经支配节段
节段
支配的肌肉
L1
腰大肌、腰小肌
L2
腰大肌、髂肌、缝匠肌、股薄肌、耻骨肌、长收肌、短收肌
L3
股四头肌、长收肌、短收肌
L4
股四头肌、阔筋膜张肌、大收肌、闭孔外肌、胫骨前肌,胫骨后肌
L5
臀中肌、臀小肌、闭孔内肌、半膜肌、半腱肌、长伸肌、趾长伸肌、第三腓骨肌、腘绳肌
S1
臀大肌、闭孔内肌、梨状肌、股二头肌、半腱肌、胆肌、腓肠肌、比目鱼肌、骨长肌、骨短肌、趾短伸肌
S2
梨状肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌、长屈肌、趾长屈肌、足肌
S3
足肌
表1-25关节运动的神经支配
关节
运动
节段
肩
外展和外旋
C5
内收和内旋
C6~8
肘
屈
C5~6
伸
C7~8
前臂
旋前
C6
旋后
C7,8
腕
屈
C6~7
伸
C6~7
手
屈指(长肌)
C7~8
伸指(长肌)
C7~8
手肌(短肌)
C9~T1
髋
屈曲、内收和内旋
L1~3
伸直、外展和外旋
L5~S1
膝
伸
L3~4
屈
L5~S1
踝
背屈
L4~5
跖屈
S1~2
足
内翻
L4~5
外翻
L5~S1
第四节循环系统
一、心脏
1.心脏的位置和外形
(1)位置:心脏位于胸腔的纵隔内,膈肌中心腱的上方,夹在两侧胸膜囊之间。其位置相当于第2~6肋软骨或第5~8胸椎之间。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。
(2)外形:略呈倒置的圆锥形,大小约相当于自己攥紧的拳头。心尖朝向左前下方,心底朝向右后上方。心底部自右向左有上腔静脉、肺动脉和主动脉与之相连。心脏表面有三个浅沟,可作为心脏分界的表面标志:在心底附近有环形的冠状沟,分隔上方的心房和下方的心室;心室的前、后面各有一条纵沟,分别叫做前室间沟和后室间沟,是左、右心室表面分界的标志。左、右心房各向前内方伸出三角形的心耳。
2.心腔心脏是肌性的空腔器官,通常分为四个腔室:左心房、右心房、左心室、右心室
（1）.右心
1)右心房:接受来自下腔静脉和上腔静脉回流的静脉血,冠状窦口是心脏本身静脉血的回流口。右心房通过三尖瓣和右心室相连。三尖瓣借腱索与右心室壁上的乳头肌相连。当心室收缩时,瓣膜合拢封闭房室口以防止血液向心房内逆流。
2)右心室:接受来自右心房的静脉血,通过有节律的心肌舒张和收缩,将静脉血吸纳入心室腔,再泵送到肺动脉,构成肺循环。在肺动脉口的周缘附有三片半月形的瓣膜,称肺动脉瓣,其作用是当心室舒张时,防止肺动脉的血液反流至右心室。
(2)左心
1)左心房:左心房通过四个肺静脉口收纳由肺回流的血液,然后经左房室口流入左心室,在左房室口处有二尖瓣。二尖瓣借腱索与左心室壁上的乳头肌相连
2)左心室:接受来自左心房的动脉血,左心室的出口为主动脉口,左心室的血液通过此口进入主动脉,向全身各组织器官分布,主动脉口的周缘附有三片半月形的瓣膜,称主动脉圈左、右主动脉瓣与升主动脉根部之间分别有左、右冠状动脉的开口,心室舒张期主动脉瓣关闭后部分反冲回流的主动脉血液借此开口灌注心肌本身。二尖瓣和主动脉瓣的形状、结构及作用与三尖瓣和肺动脉瓣的基本一致
3.心脏构造
(1)心壁
1)心内膜:覆盖在心腔的表面,与血管内膜相续
2)心外膜:覆盖在心脏表面(心包脏层)。心房和心室的心外膜、心内膜互相延续。
3)心肌:心房肌薄弱,心室肌较肥厚,其中左心室肌最发达。心房和心室的心肌层不直接相连,分别起止于心房和心室交界处的纤维支架,形成各自独立的肌性壁,从而保证心房和心室各自进行独立的收缩和舒张,以推动血液在心脏内的定向流动
4)房间隔:分隔左、右心房的肌性隔膜
5)室间隔:分隔左、右心室的肌性隔膜
(2)心脏瓣膜:是保证心腔血液定向流动的装置。当心室肌舒张时,房室瓣(三尖瓣、二尖瓣)开放,而动脉瓣(肺动脉瓣、主动脉瓣)关闭,血液由左、右心房流向左、右心室;心室肌收缩时则相反,房室瓣关闭,动脉瓣(主动脉瓣、肺动脉瓣)开放,血液由左、右心室分别泵入主动脉和肺动脉。这样形成了心脏内血液的定向循环,即:上、下腔静脉和冠状静脉窦→右心房→右房室口(三尖瓣开放)→右心室→肺动脉口(肺动脉瓣开放)→肺动脉→肺(经肺泡壁周围的毛细血管进行气体交换)→肺静脉→左心房→左房室口(二尖瓣开放)→左心室→主动脉口(主动脉瓣开放)→主动脉(通过各级动脉分布至全身)。
(3)心脏传导系统:窦房结、房室交界区、希氏束、左右束支和浦肯野细胞,以及结间束及房间束是一类特殊的心肌细胞集成相连的结和束,称心脏传导系统,其主要功能为形成及传导冲动。如窦房结发出的冲动就是通过传导系统引起心脏的机械性收缩而形成心脏跳动,通常称窦性心律
二、血管
血管由起于心室的动脉系和回流于心房的静脉系以及连接于动、静脉之间呈网状的毛细血管所组成。血液由心室射出,经动脉、毛细血管、静脉再回流入心房。根据循环途径又分为体循环和肺循环。
1.体循环
（1）动脉:起始于左心室,左心室收缩将富含氧气和营养物质的动脉血泵入主动脉,经各级动脉分支到达全身组织的毛细血管,与组织细胞进行物质交换,即血中的氧气和营养物质为组织细胞所吸收,组织细胞的代谢产物和二氧化碳等进入血液,形成静脉血。动脉由于承受较大的压力,管壁较厚,管腔断面呈圆形。动脉壁由内膜、中膜和外膜构成,内膜的表面由单层扁平上皮(内皮)构成光滑的腔面,外膜为结缔组织。大动脉的中膜富含弹力纤维,当心脏收缩射血时,大动脉管壁扩张,当心室舒张时,管壁弹性回缩,继续推动血液;中、小动脉,特别是小动脉的中膜平滑肌较发达,在神经支配下收缩和舒张,以维持和调节血压以及调节其分布区域的血流量。
1)主动脉:是体循环的动脉主干,全程可分为三段,即升主动脉、主动脉弓和降主动脉，降主动脉又可再分为胸主动脉和腹主动脉。升主动脉,起自左心室,在起始部发出左、右冠状脉营养心脏壁。主动脉弓,是升主动脉的直接延续,在右侧第二胸肋关节后方,呈弓形向左后方弯曲,到第4胸椎椎体的左侧移行为胸主动脉。在主动脉弓的凸侧,自右向左发出头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。胸主动脉,是主动脉弓的直接延续,沿脊柱前方下降,穿过膈肌主动脉裂孔移行为腹主动脉。腹主动脉,是胸主动脉的延续,沿脊柱前方下降,至第4腰椎平面分为左、右髂总动脉而终。
2)头颈部动脉:左侧颈总动脉直接发自主动脉弓,右侧者起于头臂干。起始后沿气管和食管的外侧上升,至甲状软骨上缘平面分为颈内动脉和颈外动脉两支。颈内动脉经颅底的颈动脉管入颅,分布于脑和视器。颈外动脉上行至下颌处分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。
3)上肢动脉:上肢动脉的主干是锁骨下动脉。左锁骨下动脉,直接起于主动脉弓,右锁骨下动脉起于头臂干,起始后经胸廓上口进入颈根部,越过第1肋,续于腋动脉。其主要分支有椎动脉,穿经颈椎的横突孔由枕骨大孔入颅,分布于脑。甲状颈干,分布于甲状腺等。胸廓内动脉分布于胸、腹腔前壁。发出:①腋动脉:锁骨下动脉的延续,穿行于腋窝,至背阔肌下缘,移行于肱动脉,腋动脉的分支分布于腋窝周围结构。②肱动脉:沿臂内侧下行,至肘关节前面,分为桡动脉和尺动脉。③桡动脉和尺动脉:分别沿前臂的桡侧和尺侧下降至手掌,两动脉的末端和分支在手掌吻合,形成双层的动脉弓即掌浅弓和掌深弓。上述各动脉分支分布于走行部位附近的组织。
4)躯干动脉:胸部的动脉主要起源于胸主动脉。其分支有壁支和脏支两类。腹部的动脉主要发自腹主动脉,也有壁支和脏支两类。
5)下肢动脉:①股动脉,在腹股沟韧带中点深面由髂外动脉延续而来,经股前部下行,在股下部穿向后行至胴窝,移行为胭动脉。②胆动脉,在胭窝深部下行,在膝关节下方分为胫后动脉和胫前动脉。③胫后动脉,沿小腿后部深层下行,经内踝后方至足底分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。④胫前动脉,起始后经胫腓骨之间穿行向前,至小腿前部下行,越过踝关节前面至足背,移行为足背动脉。⑤足背动脉,在第1,2跖骨间穿行至足底与足底外侧动脉吻合形成足底动脉弓。
(2)静脉:小静脉起于毛细血管网,行程中逐渐汇成中静脉、大静脉,最后汇合成上、下腔静脉注入右心房。静脉因所承受压力小,故管壁薄、平滑肌和弹力纤维均较少,弹性和收缩性均较弱管腔在断面上呈扁椭圆形。静脉的数目较动脉多,相互之间的吻合较丰富。由于其走行的部位不同,头颈、躯干、四肢的静脉有深、浅之分。深静脉与同名的动脉伴行,在肢体的中间段及远侧段,一条动脉有两条静脉与之伴行;浅静脉走行于皮下组织中。静脉壁的结构分为内膜、中膜、外膜三部分,大多数静脉内膜反折,形成半月形的静脉瓣,以保障血液的向心回流。
1)上腔静脉系:上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋关节后合成,垂直下行,汇入右心房。在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉。接纳头颈、上肢和胸部的静脉血。①头颈部静脉:深静脉称颈内静脉,除接受颜内血流外,还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部回流的静脉浅静脉称颈外静脉。②上肢静脉:上肢的深静脉均与同名动脉伴行;上肢的浅静脉有头静脉贵要静脉、肘正中静脉。③胸部静脉:包括肋间静脉、支气管静脉、食管静脉、奇静脉
2)下腔静脉系:下腔静脉接受膈以下各体部(下肢、盆腔和腹部)的静脉血,由左、右髂总静脉在第4腰椎下缘处汇合而成,沿腹主动脉右侧上行,穿过膈的腔静脉孔,注入右心房①下肢静脉:下肢的深静脉与同名动脉伴行,由股静脉续于髂外静脉;下肢的浅静脉有大隐静脉、小隐静脉。②盆静脉:有壁支和脏支之分。壁支与同名动脉伴行,脏支起自盆腔脏器周围的静脉丛,壁支和脏支均汇入髂内静脉。髂外静脉和髂内静脉在骶髂关节前方汇成髂总静脉。③腹部静脉:腹部的静脉有壁支与脏支之分。壁支与同名动脉伴行,注入下腔静脉;脏支与动脉相同,也可分为成对脏支和不成对脏支。成对脏支与动脉同名,大部分直接注入下腔静脉;不成对脏支有起自肠、脾、胰、胃的肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉等,汇合形成门静脉。门静脉经肝门入肝,在肝内反复分支,最终与肝动脉的分支共同汇人肝窦状隙,肝窦状隙再汇成肝内小静脉,最后形成三支肝静脉注入于下腔静脉。
2.肺循环
(1)肺动脉:起于右心室,为一短干,在主动脉之前向左上后方斜行,在主动脉弓下方分为左、右肺动脉,经肺门入肺,随支气管的分支而分支,在肺泡壁的周围形成稠密的毛细血管网。右心室收缩时,将体循环回流的血液泵入肺动脉,经肺动脉的各级分支到达肺泡周围的毛细血管网,通过毛细血管壁和肺泡壁与肺泡内的空气进行气体交换,即排出二氧化碳、摄入氧气,使血液变为富含氧气的动脉血。
(2)肺静脉:起于肺内毛细血管,逐级汇成较大的静脉,左、右肺各汇成两条肺静脉,将经过气体交换的血液最终经肺静脉回流于左心房。
3.心脏的血管心脏的动脉为发自升主动脉的左、右冠状动脉,其静脉最终汇集成冠状静脉窦开口于右心房。供给心脏本身的血液循环叫做冠状循环。
4.毛细血管毛细血管是连接于动静脉之间的极细微的血管网,直径仅7~9m,管壁菲薄,主要由一层内皮细胞构成,具有一定的通透性。血液在毛细血管网中流速缓慢,有利于组织细胞和血液间的物质交换。
三、淋巴
1.淋巴系统包括淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织。
在淋巴管道内流动的无色透明液体,称淋巴。淋巴结、脾、胸腺、腭扁桃体、舌扁桃体和咽扁桃体等都属于淋巴器官。淋巴组织广泛分布于消化道和呼吸道等器官的黏膜内。血液通过毛细血管时,血液中的部分液体和一些物质,透过毛细血管壁进入组织间隙,成为组织液。细胞自组织液中直接吸收所需要的物质,同时将代谢产物又排入组织液内。组织液内这些物质的大部分又不断通过毛细血管壁,再渗回血液;小部分则进入毛细淋巴管,成为淋巴。淋巴经淋巴管、淋巴结向心流动,最后通过左、右淋巴导管注入静脉角而归入血液中,返回心脏。因此,淋巴系可以看作是静脉系的辅助部分。
2.淋巴管可分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管等
(1)毛细淋巴管:以盲端起于组织间隙,由一层内皮细胞构成,管腔粗细不一,没有瓣膜,互相吻合成网。中枢神经、上皮组织、骨髓、软骨和脾实质等器官组织内不存在毛细淋巴管。
(2)淋巴管:由毛细淋巴管汇合而成,管壁与静脉相似,但较薄、瓣膜较多且发达,外形粗细不匀,呈串珠状。淋巴管根据其位置分为浅、深二组,浅淋巴管位于皮下与浅静脉伴行;深淋巴管与深部血管伴行,两者间有较多交通支。淋巴管在行程中通过一个或多个淋巴结,从而把淋巴细胞带入淋巴液。
(3)淋巴干:由淋巴管多次汇合而形成,全身淋巴干共有9条:即收集头颈部淋巴的左、右颈干;收集上肢、胸壁淋巴的左、右锁骨下干;收集胸部淋巴的左、右支气管纵隔干;收集下肢、盆部及腹腔淋巴的左、右腰干以及收集腹腔器淋巴的肠干。
(4)淋巴导管:包括胸导管(左淋巴导管)和右淋巴导管。胸导管的起始部膨大叫乳糜池位于第11胸椎与第2腰椎之间,乳糜池接受左、右腰干和肠干淋巴的汇入。胸导管穿经膈肌的主动脉裂孔进入胸腔,再上行至颈根部,最终汇入左静脉角,沿途接受左支气管纵隔干、左颈干和左锁骨下干的汇入。总之胸导管收集下半身及左上半身的淋巴。右淋巴导管为一短干,收集右支气管纵隔干、右颈干和右锁骨下干的淋巴,注入右静脉角。
3.淋巴结是灰红色的扁圆形或椭圆形小体,常成群聚集,也有浅、深群之分,多沿血管分布,位于身体屈侧活动较多的部位。胸、腹、盆腔的淋巴结多位于内脏门和大血管的周围。淋巴结的主要功能是滤过淋巴液,产生淋巴细胞和浆细胞,参与机体的免疫反应。
4.脾是体内最大的淋巴器官,同时又是储血器官,还具有破坏衰老的红细胞、吞噬致病微生物和异物、产生白细胞和抗体的功能。脾位于腹腔左季肋部第9~11肋之间,其长轴与第10肋一致,正常情况下在肋弓下缘不能触及。活体脾为暗红色,质软而脆,易因暴力打击而造成破裂。脾的表面除脾门以外均被腹膜覆盖。
第五节呼吸系统
一.呼吸道
呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管。
1.上呼吸道包括鼻腔、咽、喉。
2.下呼吸道气管和支气管均以软骨、肌肉、结缔黏膜构成。软骨为“C”字形的软骨环,缺口向后,各软骨环以韧带连接起来,环后方缺口处由平滑肌和致密结缔组织连接,保持了持续张开状态。管腔衬以黏膜,表面覆盖纤毛上皮,黏膜分泌的黏液可黏附吸入空气中的灰尘颗粒,纤毛不断向咽部摆动可将黏液与灰尘排出,以净化吸入的气体。
(1)气管:上端平第6颈椎体,下缘与喉相连,向下至胸骨角平面分为左、右支气管为止成人全长10~13cm,含15~20个软骨环。气管依行程可分为颈、胸两段,颈段较浅表,在胸骨颈静脉切迹上方可以摸到。
(2)支气管:左、右支气管从气管分出后,斜向下外方进入肺门。两支气管之间的夹角为65°~85°。左支气管细长且较倾斜,右支气管短粗且较陡直,因而异物易落入右支气管。
二、肺和胸膜
1.肺肺是进行气体交换的器官,位于胸腔内纵隔的两侧,左右各一。肺上端钝圆称肺尖,向上经胸廓上口突入颈根部。底位于膈上面,面对肋和肋间隙的面称肋面,朝向纵隔的面称内侧面。内侧面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处称肺门,出入肺门的这些结构被结缔组织包裹在一起叫称肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶,右肺则由斜裂和水平裂将分为上、中、下三个肺叶。
2.气管、支气管肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础构成的。左、右支气管在肺门分成第二级支气管,第二级支气管及其分支所辖的范围构成一个肺叶;每支第二级支气管又分出第三级支气管,每支第三级支气管及其分支所辖的范围构成一个肺段。支气管在肺内反复分支可达23~25级,最后形成肺泡。支气管各级分支之间以及肺泡之间都由结缔组织性的间质所填充,血管、淋巴管、神经等随支气管的分支而分布在结缔组织内。肺泡之间的间质内含有丰富的毛细血管网,是血液和肺泡内气体进行气体交换的场所。肺表面被覆一层光滑的浆膜,即胸膜脏层。
3.胸膜胸膜是一层光滑的浆膜,分别被覆于左、右肺的表面、胸廓内表面、膈上面和纵隔外侧面。贴在肺表面的胸膜称脏胸膜,贴在胸廓内表面、膈上面和纵隔外侧面的胸膜称壁胸膜,脏胸膜和壁胸膜在肺根处互相延续而形成左、右侧两个完全封闭的胸膜腔。腔内含少量浆液,其内压低于大气压(负压),由于腔内负压和浆液吸附,使脏、壁胸膜紧紧贴在一起,故实际上胸膜腔只是一个潜在性腔。呼吸时,随着胸腔容积的变化,肺容积也在不断改变,从而完成肺和外界的气体交换。外界气体一旦进入胸膜腔(气胸)使脏、壁胸膜分开,则会影响呼吸
4.正常呼吸动力学吸气时,胸腔容积增大变成负压,支气管、肺泡等受到牵伸而扩张。气体流入肺内。呼气时,胸腔内压力增高形成正压,肺泡受压而缩小。而正常支气管壁具有定的抗压能力而不被压瘪,因此,能保证气体从肺泡顺利呼出
5.氧运输功能氧运输功能是心血管系统和呼吸系统共同的核心功能。
(1)血管功能:血管的主要功能是运输,将血液中的气体(氧气和二氧化碳)、能量物质(糖、脂肪、蛋白质)、激素、电解质等运输到全身组织进行新陈代谢,同时也流经肺、肾、皮肤等脏器和组织,排泄代谢的最终产物。血管功能取决于循环驱动力、心血管结构的完整性和柔顺性/弹性等。血管功能障碍导致物质运输困难,则产生缺氧、缺血症状。
(2)心脏功能:心脏的主要功能是产生循环系统内的血液驱动力,即心脏射血能力。影响射血能力的主要因素包括:心脏收缩功能、心脏舒张功能和外周血管阻力。心脏功能减退将导致循环功能障碍
(3)交换功能:气体交换能力是呼吸功能的核心,不仅包括肺通气功能,还包括换气功在形式上呼吸可以分为内呼吸和外呼吸两个基本过程
1)内呼吸:指体内细胞的气体交换过程。即氧气进入细胞,参加有氧代谢,产生能量、二氧化碳和水,同时又将二氧化碳排出细胞的过程。内呼吸取决于细胞能量需求和代谢状态全身循环状态、组织微循环状态和血液气体状态等
2)外呼吸:指气体在肺泡进行交换,并通过气道与外界空气进行交换的过程,取决于气道功能、肺泡功能、呼吸肌功能和肺循环功能。通气功能一肺泡和气道内的气体与外界空气进行交换;换气功能通过肺泡壁,毛细血管内的二氧化碳的弥散进入肺泡并随呼气排出,同时将吸入肺泡内的氧气输入毛细血管与血红蛋白结合,并运输到组织进行代谢。
(4)心肺功能与运动耐力:运动耐力是指机体持续活动的能力,取决于心肺功能和骨骼肌代谢。长期制动或缺乏运动可致骨骼肌代谢能力降低,同时也可使心肺功能减退,影响运动能力。因此,不仅心血管和呼吸系统疾病患者表现可为运动耐力减退,任何原因的运动耐力衰退也与心肺疾病的表现相似。
第六节内分泌系统
一.概述
1.系统组成内分泌系统由内分泌腺和内分泌组织构成。内分泌腺是以独立的器官形式存在于体内,如甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体、松果体和胸腺等;内分泌组织则以细胞团块形式分散存在于其他器官内,如胰腺内的胰岛、睾丸内的间质细胞、卵巢内的卵泡和黄体等。
2.系统特点内分泌腺和内分泌组织都没有排泄管,分泌的物质称激素,直接透入血液或淋巴液,随血液循环运送到全身,作用于特定的器官或细胞(靶器官或靶细胞),影响其活动。内分泌腺的功能亢进或低下,都将影响机体的正常功能,甚至产生疾病。
二.甲状腺
1.位置和形态甲状腺位于颈前区,呈“H”形,分为左、右两个侧叶和中间的峡部。甲状腺峡部多位于第2~4气管软骨环的前面。两侧叶贴附在喉和气管上部的侧面,上达甲状软骨中部,下抵第6气管软骨环。甲状腺有两层被膜:纤维膜即腺的外膜,伸人腺实质内,将腺体分隔成若于小叶;外层是来自颈深筋膜的气管前筋膜,称甲状腺鞘,即假被膜。
2.分泌激素和功能甲状腺分泌甲状腺素。甲状腺素的主要作用是调节机体的新陈代谢,促进机体的生长发育。甲状腺素分泌过多时,可引起甲状腺功能亢进症。而甲状腺素分泌不足时,成人可出现黏液性水肿,小儿则表现为呆小症。
三、甲状旁腺
1.位置和形态甲状旁腺为上下两对扁椭圆形的小体,形状大小略似绿豆。活体上呈棕黄色或淡红色,表面有光泽。甲状旁腺贴在甲状腺侧叶的后面、甲状腺真假被膜之间,也可埋藏在甲状腺组织中。上一对较为恒定,位于甲状腺侧叶后缘上、中1/3交界处的后方;下一对常位于侧叶后缘、甲状腺下动脉附近。
2.分泌激素和功能甲状旁腺分泌甲状旁腺素,能调节钙和磷的代谢,维持血钙平衡。甲状旁腺素分泌不足时,可导致手足抽搦症。甲状旁腺功能亢进时,则可引起骨质过度吸收,容易发生骨折。
四、肾上腺
1.位置和形态肾上腺位于腹膜的后方,附着在肾的上端,与肾共同被包在肾筋膜内。左肾上腺略呈半月形,右肾上腺呈三角形。肾上腺实质由皮质和髓质两部分构成,皮质在外,呈浅黄色;髓质在内,呈棕色。肾上腺皮质由外向内又分为球状带、束状带和网状带。
2.分泌激素和功能肾上腺皮质球状带细胞分泌盐皮质激素,调节水盐代谢;束状带细胞分泌糖皮质激素,参与糖和蛋白质代谢等;网状带细胞主要分泌雄激素,也分泌少量雌激素和糖皮质激素。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,能使心跳加快、心脏收缩力加强、小动脉收缩,以维持血压和调节内脏平滑肌活动。
五、垂体
1.位置和形态垂体呈椭圆形,位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内,其又分为腺垂体和神经垂体两大部分。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部三部分,前两部又合称为垂体前叶;神经垂体包括神经部、漏斗部和正中隆起三部分,其中神经部与腺垂体的中间部又合称为垂体后叶
2.分泌激素和功能垂体前叶分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素(尿促卵泡素和黄体生成素)、催乳激素等。生长激素能促进肌肉、骨骼和内脏的生长,参与机体多种代谢过程。在未成年期,生长激素分泌不足可致垂体性侏儒症,分泌过多则引起巨人症。成人时,生长激素分泌过多会引起肢端肥大症。垂体后叶贮存和释放抗利尿激素(加压素)和催产素。抗利尿激素分泌不足可引起尿崩症。
六、胰岛
1.位置和形态胰岛是胰腺内散在分布、大小不等和形状不定的细胞团,为胰腺的内分泌部分。
2.分泌激素和功能胰岛分泌胰岛素,参与碳水化合物的代谢。胰岛素分泌不足可引起糖尿病。
第七节泌尿生殖系统
一、泌尿系统
泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道四部分。肾形成尿液,排出人体新陈代谢的最终产物和多余水分,由输尿管送入膀胱贮存,以尿液的形式通过尿道排出体外
1.肾
(1)形态:肾是具有泌尿功能的实质器官。①肾呈蚕豆形,左、右各一,呈红褐色,每个肾约重~g。②肾分为上、下两端,前、后两面,内、外两缘。外侧缘较隆凸,内侧缘的中央部凹陷为肾门,是肾血管、肾盂、淋巴管和神经出入之处。它们被结缔组织包裹称肾蒂,内有肾静脉、肾动脉和肾盂通过。③肾门伸入肾实质的空隙称肾窦,窦内有肾盂、肾大盏和肾小盏、肾血管的分支及神经、淋巴管和脂肪组织。
(2)结构:肾实质可分为表层的皮质和深层的髓质。①肾皮质主要由肾小体组成,是肾的泌尿部。皮质深入髓质的部分称肾柱。②肾髓质由15~20个圆锥形的肾锥体构成,是肾的排泄部。肾锥体尖端圆钝,朝向肾窦,称肾乳头。肾乳头尖端有乳头管的开口,尿液由此流入肾小盏。每2~3个肾小盏合成一个肾大盏,所有肾大盏合并成一个扁平漏斗状的结构称肾盂。肾孟出肾门后变窄移行为输尿管。
(3)位置:肾位于脊柱两侧,紧贴腹后壁。左肾比右肾高1/2~1个椎体,即左肾上端平第11胸椎,下端平第2腰椎;右肾上端平第12胸椎,下端平第3腰椎。肾门的体表投影点位于竖脊肌外侧缘和第2肋的夹角处,称肾区。肾炎和肾盂肾炎时,肾区可有叩击痛。
2.输尿管输尿管为一对细长的肌性管道,左右各一,上接肾盂,下通膀胱。成人长约20~30cm,管径4~7mm。输尿管可分为腹段、盆段和壁内段三段。
3.膀胱膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官,伸缩性很大,成人容量~ml,女性膀胱容量较男性的略小。
(1)形态:①成人膀胱在空虚时呈锥体形,分尖、体、底和颈四部;②膀胱尖又称膀胱顶,朝向前上方,与脐正中襞相连;③膀胱底朝向后下方,呈三角形,包括左、右输尿管末端和膀胱出口之间的三角区,膀胱底的两个外上角处有左、右输尿管穿入膀胱;④膀胱体位于膀胱底与膀胱尖之间,即占据膀胱的大部分;⑤膀胱的最下部缩细,与前列腺邻接,为膀胱颈,颈的下端即尿道的开口,称尿道内口。膀胱充盈时,呈卵圆形。
(2)结构:膀胱壁自外向内,由外膜、肌层、黏膜下层和黏膜层所组成。肌层为平滑肌,统称逼尿肌,分为外纵、中环和内纵三层。在尿道内口周围环形肌增厚形成膀胱括约肌。
(3)位置:成人膀胱位于小骨盆内,耻骨联合的后面。膀胱底上部与直肠之间隔以直肠陷凹。男性膀胱颈下方为前列腺。当其空虚时膀胱顶不超过耻骨联合上缘,充盈时则超过此缘,并可在下腹部触及膀胱。
4.尿道
(1)女性:①起于膀胱的尿道内口,止于阴道前庭的尿道外口,长约4cm,管径6mm。②女性尿道前方为耻骨联合,后方紧贴阴道前壁,穿过尿生殖膈时,被尿道阴道括约肌(尿道外括约肌)环绕,此肌为横纹肌,可受意识支配,控制排尿。③女性尿道短而直,且开口于阴道前庭,距阴道口和肛门较近,故尿路逆行感染,以女性较为多见。
(2)男性:①起自膀胱的尿道内口,止于阴茎头的尿道外口,成人长约16~22cm,管径平均5~7mm。②男性尿道可分前列腺部、膜部和海绵体部三部分。③尿道有三个狭窄、三个膨大和两个弯曲。三个狭窄分别位于尿道内口、尿道膜部和尿道外口,以外口最窄。尿道结石常易嵌顿在这些狭窄部位。三个膨大分别位于尿道前列腺部、尿道球部和舟状窝。两个弯曲是凸向下后方的耻骨下弯和凸向上前方的耻骨前弯。耻骨下弯是恒定的,位于耻骨联合下方2cm处,包括尿道的前列腺部、膜部和海绵体部的起始段。耻骨前弯位于耻骨联合前下方,阴茎根与阴茎体之间,将阴茎向上提起时，耻骨弯曲可变直而消失。因此,导尿或行膀胱镜检查时应注意这些解剖特点。
二、生殖系统
男性生殖系统和女性生殖系统都包括内生殖器和外生殖器两部分。内生殖器由生殖腺输送管道和附属腺组成,外生殖器主要是两性的交接器官。
1.男性生殖系统男性内生殖器由睾丸、输送管道和附属腺组成。睾丸产生精子和分泌男性激素,精子先贮存于附睾内,当射精时经输精管、射精管和尿道排出体外。精囊、前列腺和尿道球腺的分泌液参与精液的组成,并供给精子营养及有利于精子的活动。男性外生殖器分为阴茎和阴囊,前者是男性交接的器官,后者容纳睾丸和附睾。
(1)睾丸:睾丸位于阴囊内,左、右各一。①形态:睾丸呈微扁的椭圆体,分前、后缘,上、下端和内、外侧面。前缘游离;后缘有血管、神经和淋巴管出入,并和附睾和输精管睾丸部相接触。上端被附睾头遮盖,下端游离。②结构:白膜为睾丸表面的一层坚厚的纤维膜。白膜在睾丸后缘增厚,并凸入睾丸内形成睾丸纵隔。从纵隔发出许多睾丸小隔,将睾丸实质分为~个睾丸小叶。每个小叶内含有2~4条盘曲的精曲小管,其上皮能产生精子。小管之间的结缔组织内有分泌男性激素的间质细胞。精曲小管汇合成精直小管,进入睾丸纵隔后交织成睾丸网。从睾丸网发出12~15条睾丸输出小管,出睾丸后缘的上部进入附睾。
(2)附睾:呈新月形,紧贴睾丸的上端和后缘。上端膨大为附睾头,中部为附睾体,下端为附睾尾。附睾为暂时储存精子的器官,并分泌附睾液供精子营养,促使精子进一步成熟。附睾为结核的好发部位。
(3)输精管:输精管是附睾管的直接延续,长约50cm,管径约3mm,管壁较厚,肌层较发达而管腔细小。活体触摸时,呈坚实的圆索状。输精管可分为睾丸部、精索部、腹股沟管部和盆部四部。
(4)前列腺:由腺组织和平滑肌组织构成。前列腺的分泌液是精液的重要组成部分。
1)位置:前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间,前列腺前方为耻骨联合,后方为直肠壶腹
2)形态:前列腺呈前后稍扁的栗子形,上端宽大称前列腺底,下端尖细为前列腺尖。底与尖之间的部分为前列腺体。体的后面平坦,中间有一纵行浅沟,称前列腺沟,活体直肠指诊可扪及此沟,患前列腺肥大时,此沟消失。男性尿道在前列腺底近前缘处穿入前列腺即为尿道前列腺部,该部经腺实质前部下行,由前列腺尖穿出。
3)前列腺的分叶:一般分为5叶:前叶、中叶、后叶和两侧叶共五叶。中叶呈楔形,位于尿道前列腺部与射精管之间。左、右侧叶分别位于尿道前列腺部和中叶的两侧。老年人因激素平衡失调,前列腺结缔组织增生而引起的前列腺肥大,常发生在中叶和侧叶,从而压迫尿道,造成排尿困难和尿潴留。后叶位于中叶和侧叶的后方,是前列腺肿瘤的易发部位。
2.女性生殖系统女性内生殖器由卵巢、输卵管、子宫和阴道组成。卵巢产生卵子和分泌女性激素。外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴道前庭、阴蒂、前庭球和前庭大腺
(1)卵巢:为女性生殖腺,是产生卵子和分泌女性激素的器官。卵巢左、右各一,位于子宫两侧的卵巢窝内。子宫前界为脐内侧韧带,后界为髂内动脉和输尿管。卵巢可分为内、外两面,前、后两缘和上、下两端。上端以卵巢悬韧带固定于小骨盆侧壁,此韧带为隆起的腹膜皱襞,内有卵巢动、静脉及淋巴管和神经丛经过。下端借卵巢固有韧带连于子宫角下方
(2)输卵管:位于子宫阔韧带上缘内,长8~12cm,从子宫角向外延伸至小骨盆侧壁。输卵管由内向外分为子宫部、输卵管峡、输卵管壶腹和输卵管漏斗四部分。子宫部穿行于子宫角的壁内,经输卵管子宫口与子宫腔相通。峡部短而细,壁厚腔窄,发炎时可导致管腔堵塞。输卵管壶腹约占输卵管全长的2/3,粗而弯曲,血管丰富,卵细胞通常在此部受精,与精子结合后的受精卵,经输卵管子宫口入子宫,植入子宫内膜中发育成胎儿。输卵管漏斗为输卵管外侧端呈漏斗状膨大的部分,其开口处称输卵管腹腔口,卵巢排出的卵子即由此进入输卵管。
(3)子宫:是壁厚腔小的肌性器官,是孕育胎儿的地方。
1)形态:成人未孕子宫呈前后稍扁,倒置的梨形,长约7~9cm,最宽径约4~5cm,厚约2m。子宫分为底、体、颈三部分。子宫底为输卵管子宫口以上的部分,宽而圆凸。子宫颈为下端较窄而呈圆柱状的部分,由突入阴道的子宫颈阴道部和阴道以上的子宫颈阴道上部组成。子宫底与子宫颈之间为子宫体。子宫内的腔隙较为狭窄,可分为两部:上部在子宫体内,称子宫腔,呈底在上,前后略扁的三角形。下部在子宫颈内,呈梭形,称子宫颈管,其上端通子宫腔下口通阴道,称子宫口。
2)结构:子宫壁从外向内分为三层:外层为浆膜,为腹膜的脏层;中层为强厚的肌层,由平组成;内层为黏膜,称子宫内膜。子官腔的内膜随着月经周期而有增生和脱落的变化。脱落的内膜由阴道流出成为月经,约28天为一个月经周期。
3)位置和韧带:子宫位于骨盆中央,膀胱与直肠之间,下端接阴道。子宫具有前、后两面左、右两缘。前面隔以膀胱子宫陷凹和疏松结缔组织同膀胱相邻,两侧有输卵管、卵巢、子宫阔韧带和卵巢固有韧带等。子宫借韧带、阴道、尿生殖膈和盆底肌等保持其正常位置。固定子宫的韧带包括子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带和子宫骶韧带。
(4)阴道:为连接子宫和外生殖器的肌性管道,是女性的交接器官,也是排出月经和娩出胎儿的管道。①阴道壁由黏膜、肌层和外膜组成,富伸展性。②阴道有前壁、后壁和侧壁,前、后壁互相贴近。阴道的长轴由后上方伸向前下方,下部较窄,下端以阴道口开口于阴道前庭③处女的阴道口周围有处女膜附着,处女膜可呈环形、半月形、伞状或筛状,处女膜破裂后,阴道口周围留有处女膜痕。
(5)前庭大腺:形如豌豆,位于前庭球后端的深面,其导管向内侧开口于阴道前庭,阴道口的两侧,分泌物有润滑阴道口的作用。如因炎症导致导管阻塞,可形成前庭大腺囊肿。
第八节五官
一.眼
1.眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。
(1)眼睑:眼睑是活动的皮肤皱襞,有保护眼球免受外伤与强烈光线刺激的作用。眼睑分为上、下两部分。上睑以眉弓为界,下睑以眶下缘为界。上下眼睑之间的空隙为睑裂。
1)睑缘:眼睑的游离缘为睑缘。上、下眼睑的前缘各有2~3排睫毛,睫毛不断更新。眼睑皮肤薄而细,皮下组织柔软疏松、缺少脂肪、发生炎症或血液循环障碍时容易出现水肿。
2)睑板:是致密的结缔组织,构成眼睑的支架,位于眼睑的深部。睑板内有垂直排列的睑板腺,上睑的睑板腺多于下睑。睑板腺开口于睑缘的前后缘之间,呈点状排列,分泌脂样物以滑润睑缘,使泪液不外溢。
3)睑板腺:开口于睑缘,分泌脂样物
(2)泪囊:泪囊位于眶内壁前下方,长约12mm,其顶端为盲端,上外侧面有泪小管的开口,经泪小管向上达到睑缘的泪点,下端移行至鼻泪管。闭眼睁眼时泪囊前后的肌肉收缩和放松,可使泪囊收缩和扩张,泪液向下流至鼻泪管。鼻泪管是泪囊向下的连续部分,向下开口于下鼻道外侧。
2.眼球由眼球壁和眼内容物组成。角膜位于眼球的最前部,透明,无血管,有折光作用,易受损伤。
3.视路指从视网膜到大脑枕叶视中枢的视觉通路。包括视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视中枢。视网膜内层神经细胞轴突纤维在眼球后部穿出成神经干,向后行经视神经孔入颅。两侧的视神经纤维在蝶鞍上形成视交叉(外侧部分的纤维不交叉),从眼球到视交叉的部分称为视神经,全长33~55mm。
二、耳
1.耳廓由弹性纤维软骨及外覆的皮肤构成。皮肤与软骨膜粘连较紧,皮下组织甚少,软骨抵抗力差,发生感染后易导致耳廓变形。
2.外耳道为外耳道口至鼓膜之间的管道,全长2.5~3.5cm,走行弯曲,故进行外耳道检查时在成人要向后上方牵拉耳廓,在儿童向后下方牵拉耳廓,方能使外耳道变直、充分暴露外耳道的外1/3为软骨部,内2/3为骨部,外面被盖皮肤。软骨部皮肤富有细毛、皮脂腺和耵聍腺,易于发生炎症,而且因皮下组织甚少,水肿时张力高,疼痛剧烈。
3.中耳包括鼓室(中耳腔)、耳咽管(咽鼓管)、乳突三部分。鼓膜位于鼓室外壁,将外耳道与中耳隔开,表面光滑,呈乳白色。耳咽管为鼓室与鼻咽部连通的管道,两端宽大,中部狭窄,鼓室端开口于鼓室前壁上部,平时开放;咽端开口于鼻咽侧壁下鼻甲后端,平时关闭;在成人全长3.5~4.0cm。小儿咽鼓管较成人平、宽、短、“咽端”开口低,故鼻咽部感染易通过耳咽管波及鼓室。耳咽管的体表定位为乳突至鼻翼的连线。乳突位于鼓室后下,内有许多大小不一的气房,气房内有黏膜经鼓窦与中耳黏膜相连,故鼓室有炎症时易波及乳突。
三、鼻部
1、外鼻指突出于面部的部分,由骨和软骨为支架,外面覆以皮肤构成。上端较窄,位于两眼之间称鼻根,下端高突的部分叫鼻尖,中央隆起部称鼻背,鼻尖两侧向外方膨隆的部分称鼻翼。鼻尖和鼻翼处的皮肤较厚,富含皮脂腺和汗腺,与深部皮下组织和软骨膜连接紧密,容易发生疖肿,发炎时局部肿胀压迫神经末梢,可引起较剧烈疼痛。
2.鼻腔以骨性鼻腔和软骨为基础,表面衬以黏膜和皮肤而构成。鼻腔由鼻中隔分为左、右两腔,前方经鼻孔通外界,后方经鼻后孔通咽腔。每侧鼻腔可分为鼻前庭和固有鼻腔两个部分。①鼻前庭是指由鼻翼所围成的扩大的空间,内面衬以皮肤,生有鼻毛,有滞留吸入尘埃的作用,此处由于皮肤与软骨紧密连接,所以发生疖肿时,疼痛甚剧。②固有鼻腔是指鼻前庭以后的部分,后借鼻后孔与鼻咽相通,其形态与骨性鼻腔基本一致,由骨和软骨覆以黏膜而成。每侧鼻腔有上、下、内、外四个壁。上壁(顶)较狭窄,与颅前窝相邻,由鼻骨、额骨、筛骨缩板和蝶骨构成,筛板的筛孔有嗅神经穿过,下壁(底)即口腔顶,由上颌骨腭突构成。内侧壁为鼻中隔,由犁骨、筛骨正中板及鼻中隔软骨共同构成。鼻中隔前下部的黏膜内有丰富的血管吻合丛,约90%的鼻出血(鼻衄)发生于此,临床上称易出血区。外侧壁有三个突出的鼻甲,由上而下依次叫上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲,各鼻甲下方的间隙分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道。上鼻甲的后上方的凹窝称蝶筛隐窝。各鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。切除中鼻甲后,在中鼻道前中部可见一个凹向上的弧形裂隙称半月裂孔,裂孔上方的圆枕形隆起称筛泡。在中、上鼻道和蝶筛隐窝都有鼻窦开口,下鼻道有鼻泪管开口。
3.固有鼻腔黏膜分为嗅部和呼吸部。①嗅部黏膜:覆于上鼻甲以上及其相对的鼻中隔部分,呈淡黄色或苍白色,内含嗅细胞,能感受气味的刺激。②其余部分:覆以粉红色的呼吸部黏膜,黏膜内含丰富的毛细血管和黏液腺,上皮有纤毛,可净化空气并提高吸入空气的温度和湿度。
4.鼻窦由骨性表面衬以黏膜构成,为空腔结构,鼻窦黏膜通过各窦开口与鼻腔黏膜相续。鼻窦对发音有共鸣作用,也能协助调节吸入空气的温度和湿度。由于鼻腔和鼻窦的黏膜相延续,鼻腔炎症可引起鼻窦发炎。四对鼻窦中上颌窦最大,位于上颌骨体内,窦口开口于半月裂孔的后部,由于开口位置较高,所以上颌窦发炎化脓时引流不畅,易造成窦内积脓。额窦开口于半月裂孔前端。筛窦开口于中鼻道和上鼻道。蝶窦开口于蝶筛隐窝。
四、咽喉
1.咽咽为一垂直的肌性管道。上起颅底,下至第六颈椎水平及环状软骨下缘处,与食管相连,成人全长约12~14cm。咽可分为鼻咽、口咽、喉咽三部分;最上部为鼻咽,其前方经鼻孔与鼻腔相接;中部为口咽,其前方经口咽峡与口腔相连;最下部为喉咽,经声门与喉相连。鼻咽与口咽以软腭为界,口咽与喉咽以舌根、会厌上缘为界。从侧面观的体表定位为:口咽的中心点在下颌角后方2m处,鼻咽与喉咽的中心点分别在口咽中心点的上方和下方各2m处
2.喉咽喉咽部为自会厌软骨上缘以下部分,下止于环状软骨下缘平面,连通食管,该处有环咽肌环绕,前方为喉,两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝,此窝前壁黏膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间,环状软骨板后方有环后间隙与食管入口相通,当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开,食物经环后间隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相联系。韧带两侧为会厌谷,常为异物存留的部位。
3.咽的生理功能当吞咽的食团接触舌根及咽峡黏膜时即引起吞咽反射。食团到达舌根时软腭上举,关闭鼻咽腔,舌根隆起,咽缩肌收缩,压迫食团向下移动,由于杓会厌肌、甲会厌肌及甲舌骨肌等收缩及舌根隆起,使会厌覆盖喉口,在呼吸发生暂停的同时,使声门紧闭,喉上提,梨状窝开放,食团越过会厌进入食管。咽肌运动对机体起着重要的保护作用,在吞咽和呕吐时,咽肌收缩可暂时封闭鼻咽和喉部,使食物不致反流入鼻腔或吸入气管。若有异物进人咽部,可因咽肌收缩而阻止其下行,并诱发呕吐反射,吐出异物。发音时咽腔可改变形状而产生共鸣使声音清晰、悦耳,其中软腭的作用尤为重要。
4.咽部淋巴组织咽部有丰富的淋巴组织;在舌根者为舌扁桃体,在舌腭弓与咽腭弓之间者为腭扁桃体,在鼻咽后上部者为咽扁桃体,在咽鼓管咽口周围者为咽鼓管扁桃体,它们连同咽后壁、侧壁、咽腭弓的淋巴组织,在咽部构成咽淋巴环,是上呼吸道抵抗感染的防线。通常所称扁桃体是指腭扁桃体,是咽淋巴环中最大的淋巴组织,位于舌腭弓与咽腭弓之间的三角形扁桃体窝内,呈长卵圆形,大小如指头,内侧面游离,面向口腔,形成多数小凹陷,即扁桃体隐窝,常有细菌存留其中。腭扁桃体属于单核-吞噬细胞系统。
5.喉喉是呼吸的通道,也是发音的器官。上通咽腔,下接气管。喉的后方是咽的喉咽部;前方有舌骨下肌群覆盖;两侧有颈部的血管神经和甲状腺侧叶。喉相当于第4~6颈椎的高度,女性喉较男性者高。小儿喉较成人为高。喉腔是由喉壁围成的管形腔,自会厌软骨游离缘以下至环状软骨下缘,在成人其上界相当于第3、4颈椎椎体间、舌骨水平,下界为环状软下缘相当于第6颈椎水平。喉结相当于第4、5颈椎水平。喉壁是以喉软骨借韧带和纤维膜连接,并附以喉肌为基础,内面衬以喉黏膜而构成。喉黏膜极为敏感,受异物刺激可引起咳嗽喉腔上方借喉口开口于喉咽部,向下直通气管。可分为上、中、下三部。
(1)上部:最宽大为喉前庭。喉腔的上口为喉口,由会厌上缘、杓会厌臂及杓状软骨间切迹所围成。正常呼吸时,喉口呈开放状态,吞咽时关闭。
(2)中部:最狭窄为喉中间部;喉中间腔体积最小,但构造比较复杂,具有重要功能,不仅是气体出入必经之路,也是语言和发音器官。喉腔两侧壁有上下两对平行的皱襞突入腔内上方者为室襞,又称假声带,呈浅红色。左右假声带之间的间隙为前庭裂;下方者为声襞,声襞即声带是由声韧带和声带肌为基础,表面贴以黏膜而成,正常声带色白,有光泽,细薄、光滑左右声带之间的缝隙为声门(相当于第5颈椎水平)。吸气时两声带外展,声门开大。发声时两声带关闭,形成极小的缝隙,肺及气管内压出的空气经过声门使声带发生微细振动而产生声波,发“咿”声时两声带可在中线闭合。声门裂较前庭裂长而狭窄,是喉腔最狭窄的部分,前3/5位于两侧声襞之间,叫做膜间部(声带部);后2/5位于两侧杓状软骨底内侧缘和声带突之间叫做软骨间部(呼吸部)。声门裂附近黏膜下组织比较疏松,发炎时可引起黏膜水肿,导致声音嘶哑、呼吸困难,幼儿严重时可致喉阻塞。
(3)下部:为喉下腔,为声门裂以下的喉腔部分,又称声门下腔。
五、口腔
1.定义口腔为消化道的起始部分,是一个多功能的器官,具有消化器、呼吸器、发音器和感觉器的生理功能。口腔前壁为唇,经口裂通向外界,后经咽门与口咽槽骨形成牙弓将口腔分为两部分,牙列与唇颊之间为口腔前庭,牙列以内为固有口腔
2.固有口腔
(1)腭:分隔口腔和鼻腔,腭分为前2/3的硬腭及后1/3的软腭两部分,硬腭在腭前部有骨质部分,软腭在腭后部有肌肉可活动部分。软腭后缘正中突出部为悬雍垂。腭参与发音、言语及吞咽等活动。
(2)舌:分为舌体和舌根两部分。前2/3为舌体活动度大,后1/3为舌根活动度小,参与咽前壁的构成,舌背黏膜粗糙与舌肌紧密相连。舌前2/3遍布乳头,分下列四种:①丝状乳头数目最多,但体积甚小,呈天鹅绒状,布于舌体上面,司一般感觉。②菌状乳头,数目较少、色红、分散于丝状乳突之间而稍大,有味蕾,司味觉。③轮廓乳头,一般为7~9个,体积最大,排列于界沟前方。乳头周围有深沟环绕,沟内有味蕾,司味觉。④叶状乳头,为5~8条并列皱襞,位于舌侧缘后部,含味蕾,司味觉。
舌的感觉神经:后体部为舌神经,舌根部为舌咽神经。舌的运动为舌下神经所支配。舌的味觉神经为面神经的鼓索支,该支加入到舌神经,分布于舌背黏膜。
(3)舌系带:在舌腹面中线基底部。如其发育异常,过短或附着过前时,限制舌的活动,常造成吮吸、咀嚼及言语障碍,可作系带修整术加以矫正。
(4)颌下腺导管开口:位于舌系根部两侧,呈对称性乳头状突起
(5)口底:位于舌下,由口底黏膜、肌肉等组织所构成。临床上包含舌下、颌下、颏下诸间隙。
3.智齿第三磨牙为智齿,下颌智齿常迟至17~25岁,甚至25~35岁始萌出,下颌智齿在萌出过程中位置不正常称智齿阻生
4.咀嚼肌与表情肌颌骨与这些肌肉之间或肌肉相互之间形成一些潜在的间隙。这些间隙为疏松结缔组织所充满。只有在感染侵入、结缔组织发生炎症破坏后,间隙才显示出来并相互沟通,炎症易于扩散至邻近间隙,常可引起严重的并发症。
5.颞下颌关节颞下颌关节由下颌骨的下颌小头与颞骨的下颌窝和关节结节构成。张口时下颌小头前移而呈一凹隔,闭口时下颌小头复位而凹陷消失,此处为颞下颌关节,体表投影相当于耳屏前1cm处。
6.腺体涎腺腮腺、颌下腺、舌下腺是三对最大的涎腺,左右各一。腮腺是最大的一对涎腺,略呈三角形,位于耳垂前下方,咬肌后缘的表面、下颌窝内,腮腺导管开口于对着上颌第二磨牙的颊黏膜处。颌下腺在颌下三角、下颌骨内侧,颌下腺导管开口于舌系带两侧舌下阜。舌下腺最小,位于口底两侧黏膜下、下颌骨内面,由多数小腺组成,各腺泡有单独的小导管,直接通向舌下皱襞或颌下腺导管。
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