一种少见诺卡菌引起的脓肿

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说到这种病的时候，大家能不能想起，我前段时间发的，这就是郝女士的脓液微生物培养结果。接下来让我们一同认识一下这种很少遇见的疾病，据我老师说：“他从医这么多年，这是他遇到的第二例这样的患者”本病是一种少见病，身体上的不舒适和因此产生的医疗费用，会使患者容易产生焦虑、烦躁、失望等心理，而心理因素对疾病的治疗与护理影响很大，所以加强心理护理尤为重要。家属和医护人员要细心开导患者，朋友和家人多给予支持和鼓励。

什么是诺卡菌病?

奴卡菌病是由诺卡菌(又称奴卡菌)引起的急、慢性、化脓性(偶为肉芽肿性)疾病。奴卡菌属于放线菌。可侵犯肺、皮肤、软组织、中枢神经系统及心脏等，导致病变部位的化脓性炎症及脓肿形成。可发生于任何年龄。但以中年以后为多见。男性约为女性的2倍。临床可表现为急性、亚急性或慢性过程。本病多数发生在免疫功能降低的患者中。引起人类疾病的诺卡氏菌种主要为星形诺卡氏菌，其余的为巴西诺卡氏菌、豚鼠诺卡氏菌及鼻疽诺卡氏菌。入侵途径包括呼吸道和直接污染伤口，偶为胃肠道。诊断主要依据痰或脓液的细菌学检验，疑为脑脓肿者可行CT检查。磺胺类为治疗的首选药物，过敏者可换用氯霉素或丁胺卡那霉素；疗程至少6周；必要时施行脓肿切开引流。

(一)发病原因

诺卡菌属共百余种，广布于土壤，大多为需氧菌。多数为腐物寄生性的非病原，不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染。对人致病的主要有3种:星形诺卡、豚鼠诺卡菌和巴西诺卡菌。以星形诺卡菌和巴西诺卡菌多见。后者致病力强，可引起暴发流行。在我国最常见的为星形诺苄菌。本菌属的共同特征是菌丝纤细，直径0.3~0.2μm，多弯曲如树根状，一般生长到10多小时开始形成隔膜，并断裂成长度不等的杆状、杈状细丝。革兰染色阳性，胞壁IX型，糖类A型，并含LCN-A类脂和诺卡菌酸，DNA中GC含量为60~70mol%。星形诺卡菌菌落表面无白色菌丝;巴西诺卡菌菌落表面有白色菌丝生长。

(二)发病机制

病原菌多经外伤进入皮肤或经呼吸道、消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血液循环播散至脑、肾或其他器官。病原菌进入人体后，人体免疫系统中的中性粒细胞通过溶菌酶和其他阳离子蛋白的作用抑制诺卡菌。巨噬细胞和T淋巴细胞也能抑制杀灭本菌。因此当宿主免疫防御机制削弱时容易引发本病。此外诺卡菌对吞噬细胞呼吸爆发产物有抵抗力，说明吞噬细胞呼吸爆发与诺卡菌病的发病有密切的联系。奴卡菌侵犯皮肤和内脏，发生局部和全身感染，引起多种临床表现。1.肺奴卡菌病约75%的病例侵犯肺部，呈急性或亚急性起病。表现为小叶性或大叶性肺炎，以后趋向于慢性病程，可类似肺结核病表现。咳嗽，开始为干咳，无痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血；若有空洞形成，可有大量咯血。常伴有发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在38～40℃之间。累及胸膜可发生胸膜增厚、胸腔积液或脓胸，窦道可以穿透胸壁，也可以伸展到整个腹腔内脏，继而引起血源播散。胸部X线表现多种多样，无特异性。如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节，胸腔积液，支气管胸膜瘘等，亦可表现为肺内粟粒性阴影，但较为少见。2.脑奴卡菌病约1/3病例有中枢神经系统受侵犯，多由肺部病灶迁徙而来，少数亦可为原发性。侵犯脑膜引起脑膜炎，侵犯脑实质形成多发性脓肿，亦可以相互融合成大的脓肿。出现脑膜刺激症状或脑占位性病变，可有头痛、头晕、恶心、呕吐、不规则发热、乏力、抽搐、麻木、偏瘫、颈项强直、视力障碍、神志不清、视盘水肿、淤血、外周血白细胞增高等表现。3.播散性奴卡菌病常由肺部病变开始血液运行播散到全身。肾脏是继脑以后较常见受累的部位，同时可发生心内膜炎、心肌炎和心包炎。肝、脾、肾上腺、胃肠、淋巴结以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和关节亦可受累。而胰腺、甲状腺、眼、耳、脊髓、垂体、膀胱受累较为少见。4.皮肤奴卡菌病常由植物损伤皮肤后引起病原菌侵入而发病，亦可由肺部病变扩展而来。可呈链状排列的皮下结节群出现于臂部，表现为孢子丝菌病样奴卡菌病，也可表现为脓肿及慢性瘘管或疣状损害类似皮肤结核，有的病人可发生广泛的水疱性皮疹，有的病人可发生坏疽性皮肤奴卡菌病，其表现开始为疼痛的皮下结节，表面皮肤潮红，以后迅速扩展并溃破，溃疡的边缘不规则，并向内陷入，溃疡表面有黏滞的黄白色脓液。本菌有时亦可引起足菌肿，其临床表现与放线菌或其他真菌引起的相似。

并发症

脑脓肿

诺卡菌感染脑部可能会出现脑脓肿，患者可出现发热、嗜睡、乏力、头痛等症状。

肾脓肿

诺卡菌可随血液运行播散到全身，播散至肾脏可导致肾脓肿，患者可出现发热、腰痛、尿痛、血尿等症状。

心肌炎

诺卡菌随血液循环播散至心脏，可导致心肌炎，患者可出现发热、心悸、胸痛、呼吸困难等症状。

病理病因

病原菌以星形奴卡菌和巴西奴卡菌多见。后者致病力强，可引起暴发流行。本菌属的共同特征是菌丝纤细，直径0.3～0.2μm，多弯曲如树根状，一般生长到10多小时开始形成隔膜，并断裂成长度不等的杆状、杈状细丝。革兰染色阳性，胞壁IX型，糖类A型，并含LCN-A类脂和奴卡菌酸，DNA中GC含量为60～70mol%。本属共百余种，广布于土壤，大多为需氧菌。

疾病诊断

肺部奴卡菌病应注意与各型肺结核、肺部真菌病、细菌性脓肿及肿瘤相鉴别。皮肤奴卡菌病需要与孢子丝菌病、皮肤结核和放线菌性足菌肿相鉴别。脑奴卡菌病应与脑部肿瘤、细菌性脑脓肿等脑占位性病变相鉴别。播散性奴卡菌病的鉴别诊断较复杂，关键在于警惕本病。

就医

诺卡菌病临床症状无明显特异性，容易造成误诊、漏诊，因此，当患者出现发热、皮疹、咳嗽等症状，需要及时就医，通过痰培养、脓液培养、影像学检查等进行诊断，注意与肺结核、肺炎等疾病进行鉴别。

检查方法

实验室检查：

病原菌检查：

1.直接镜检取痰、脓液、脑脊液、组织块等先经消化，再离心集菌即可制片做直接镜检。革兰染色可见细长、弯曲有分支的菌丝。2.培养取材接种于不含抗生素的培养基中，在有氧条件下培养。根据菌落特征，结合生理特征来进行鉴别。

其他辅助检查：

胸部X线表现多种多样，无特异性。如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节。

医生询问病情

因为哪里不舒服来就诊的？有没有外伤史？有没有泥土接触史？有没有糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病？有没有出现过皮肤损害？有没有出现咳嗽、发热、寒战、胸痛、乏力等症状？用药治疗首选磺胺药，如磺胺嘧啶(SD)6～10g/d，至临床症状消退后6周，有播散或免疫功能低下者治疗应达到1年，亦可加用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)以提高疗效。其他ST、磺胺甲噁唑(SMZ)亦有良效。急性期可加用链霉素1～2g/d，脑部感染可加环丝氨酸mg/6h，脓肿或脓胸可行手术切开。如磺胺过敏，可改用抗生素如青霉素族抗生素、红霉素、头孢菌素、环丝氨酸等单独或联合应用，效果较好。对症治疗及支持治疗也很重要。

饮食保健

饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食有助于患者的恢复。

饮食调理

患者饮食宜清淡，多食蔬菜、水果，如苹果、雪梨、生菜、白菜、青瓜等。少量多餐，宜食富含维生素、高蛋白的食物，如鸡胸肉、牛奶、鸡蛋等。避免食用辛辣、刺激食物及坚硬食物，以免加重胃肠道负担，不易于吸收营养及疾病恢复。

预防护理

早期合理治疗可免于播散的发生，联合协同用药效果更好。早期诊断、足疗程治疗是改善诺卡菌病患者预后、降低病死率的主要方法。若患者没有免疫缺陷等基础疾病，预后相对较好。若有免疫缺陷的患者，则预后相对不佳。

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