肛门疼痛的鉴别诊断

肛门疼痛是大多数肛肠疾患的共同症状，但肛肠疾患病种繁多，不同病种其疼痛的性质、时间、程度均有差别，因此根据肛肠疼痛的特点，可以对肛肠疾病作出初步诊断。另外，一些肛门部位的功能性疾病，也会引起肛门直肠区疼痛，需要与各种肛门直肠部器质性疾病相鉴别。

（一）肛门部器质性病变引起的肛门疼痛

1．痔疮　

Ⅰ、Ⅱ期内痔一般不会出现疼痛症状。Ⅲ期内痔因常脱出肛门不能回纳，或擦伤或感染，可伴疼痛不适且多表现为胀痛，但当内痔回纳后症状即可缓解或消失。外痔，不论是静脉曲张外痔还是结缔组织外痔，只要无炎症或感染等情况多数无疼痛；但当突然发生肛门疼痛且伴有肛门肿块，质较硬又不能回纳肛内，须考虑是血栓性外痔的疼痛表现。而混合痔的主要症状是反复的肛门肿物脱出或突起坠胀出血，疼痛发生主要是由于内痔嵌顿引起，外痔疼痛一般在发炎水肿时才会出现。因此，对于痔疮，不论内痔、外痔还是混合痔，肛门疼痛症状可有可无，不具有特征性。

2．肛裂

疼痛是肛裂的主要症状，与排便密切相关。排便时，肛管扩张引起撕裂样疼痛，便后疼痛短暂消失，持续数分钟或数十分钟后又突感剧痛，甚至无法忍受，可持续1h至数小时，随后疼痛逐渐缓解至消失，直至再次排便出现，这种呈周期性的肛门疼痛为肛裂所特有。

3．肛瘘

肛瘘或肛门直肠瘘大多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。因此，肛瘘初期，常与肛周脓肿有相似的症状，即局部的红、肿、热、痛。如瘘道通畅时，多无疼痛症状，若外口闭合，分泌物排泄障碍，则出现局部胀痛或跳痛。若继发感染或化脓，又会出现肛周脓肿样的红肿热痛等症状。因此，对于肛瘘或肛门直肠瘘，疼痛是次要表现，其诊断主要根据有肛门硬结、索状物、外口及从外口溢出分泌物等表现进行判断。

4．肛周脓肿

肛周脓肿继发于感染，其局部的特征是红、肿、热、痛和功能障碍，因此根据红肿热痛的典型特征诊断本病并不难。但是有些部位较深的脓肿，仅会出现会阴部坠胀感，局部的红肿热痛并不明显。只有当病变逐渐扩大，且蔓延至较浅部位时，才会出现红肿热痛的症状。但深部感染或脓肿的全身反应较重，如急性病容、寒颤、体温增高、全身乏力，严重者甚至出现感染性休克。因此对肛门较深部位的脓肿或感染，必须根据病情、检查等综合分析，才可避免漏诊或误诊。

5．直肠脱垂

隐性直肠脱垂一般不会有疼痛发生。疼痛多发生在显性直肠脱垂，这种疼痛多是由于直肠脱垂反复发作，随着脱垂长度和宽度的逐渐增大，出现腹部或下腹部的疼痛，其特点是钝痛，且多向下肢放射。可引起尿频，部分病人有一侧或双侧髋部疼痛，可向下延伸至小腿，一般很少出现肛门局部疼痛。但如果发生绞窄时，由于脱垂部分发生血循环障碍，可出现急剧肿胀、大量渗液，甚至充血、糜烂及坏死，此时即可发生局部的剧烈肿胀疼痛，以及大小便困难，体温升高，烦躁不安等症状。

6．肛门直肠狭窄

肛门直肠狭窄主要症状为排便困难或大便变细，或变扁，或难成形，只要大便不干结，一般不会出现肛门疼痛症状。但由于肛门狭窄，只要大便稍干或结燥，肛门瓣就容易被擦伤或撕裂，引起感染，此时会出现肛门疼痛症状。这种疼痛的特点是肛门狭窄所致的排便困难在先。

7．肛窦炎和肛直肠炎

肛窦炎和肛直肠炎的疼痛特点为肛门内的烧灼样或撕裂样疼痛，烧灼样疼痛多是肛管部分炎症水肿的典型表现。撕裂样疼痛多由肛门瓣损伤造成，但无肛裂疼痛的周期性特征。肛门直肠指诊检查可见肛窦或肛门直肠部明显压痛和肿块感觉，肛门灼热感，有时还可触到肿大的肛乳头。

8．直肠癌

直肠癌早期多无明显症状，一般不会出现疼痛，只有当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛时，才会出现肛门疼痛，而此时的疼痛多为剧烈和持续，并可牵涉下腹部、腰部和大腿部；而当癌肿转移时，还可发生转移部位的疼痛，如肛区疼痛、胸痛、腰痛等。

（二）功能性肛门直肠疼痛

功能性肛门直肠疼痛有两种形式：肛提肌综合征和痉挛性肛部痛。这两种形式经常同时存在，但根据疼痛持续时间、频率及特征可加以区分。需要排除其他原因如局部缺血、肛裂、炎症性肠病及肌肉脓肿等引起的肛门直肠疼痛，才能作出功能性肛门直肠疼痛的诊断。

1．肛提肌综合征（LAS）

肛提肌综合征亦称肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性直肠痛、梨状肌综合征及紧张性骨盆肌痛。疼痛通常为模糊钝痛或表现为肛门坠胀感，坐位及卧位时加重，持续数小时至数天。本病的病因和发病机制不清，可能是骨盆肌肉痉挛或过度收缩引起的。有研究提示，患者肛管肌电活动和肛管内压增加，与精神压力、紧张和焦虑有关。

排除其他原因如局部缺血、炎症性肠病、隐窝炎、肌肉脓肿、肛裂、痔、前列腺及孤立性直肠溃疡后，患者在过去12个月中，虽不一定持续存在，但至少有12周出现：①慢性或反复发作的直肠疼痛或酸痛；②发作持续20min或更长。

2．痉挛性直肠痛

痉挛性直肠痛（PF）是指肛区突发的剧烈疼痛，持续数秒或数分钟，然后完全消失。本病发作不频繁，50%左右的患者1年内少于5次。本病病因不清，因发作时间短，次数少，给研究带来了困难。有些研究提示平滑肌痉挛可能是引起痉挛性直肠痛的原因。心理测试提示精神心理因素在本病的发生中可能起一定的作用。

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