三积液脓肿囊肿的穿刺置管引流
不用开刀，切开引流已成为历史。在超声引导下直接把引流管放到积液、囊肿或脓肿内进行引流，也可以进行药物治疗，如抗感染药物冲洗，无水酒精硬化治疗等。
主要包括：
一脓肿置管引流肝脓肿
2肾脓肿
3阑尾脓肿
4术后脓肿
二积液置管引流阻塞性黄疸（胆汁淤积）
2心包积液
3肾盂积水（恶性）
4胸腔积液
5腹腔积液
6胰腺假性囊肿
三感染脏器引流急性胆囊炎
2急性胆管炎
3急性胰腺
四囊肿穿刺置管硬化治疗肝囊肿
2肾囊肿
附：心包积液穿刺置管心包积液是严重影响心脏收缩和舒张功能的病症。其种类包括肿瘤性心包积液、结核性心包积液、外伤性心包出血、医源性心包感染或出血、急性非特异性心包炎和化脓性心包炎等。超声引导心包穿刺术因其准确、安全、快速等优点已经成为心包积液诊断性抽液和治疗性置管引流的首选方法。
同时抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。
一适应症.诊断性心包穿刺
（）心包积液的性质鉴别。
（2）心包组织活检或心包占位病变组织活检。
2.治疗性心包穿刺置管引流
（）心脏压塞（二尖瓣舒张期过瓣血流速度频谱吸气和呼气时相峰值速度差异＞25%，肝静脉前向血流呼气时相消失、右心室壁和右心房壁塌陷、室间隔与左心室后壁同向运动和心脏摆动等）引流减压。常见于上腔静脉综合症、布加综合征、血透导管纤维鞘去除术等。
（2）恶性心包积液抽液和置管引流。
（3）心包腔积脓药物冲洗。
（4）恶性心包积液药物注射。
二禁忌症.心包积液量（积液深度＜0.5cm）。
2.严重心包粘连。
3.严重出血倾向。
4.严重多器官或心肺功能衰竭。
5.患者极度不配合。
6.主动脉夹层。
三术前准备.签署心包穿刺和（或）心包置管引流知情同意书。
2.常规体检，检查血常规、出凝血时间、血压和常规心电图。
3.体位：一般取坐位或半卧位
图示为张盟辉医生做心包穿刺置管
4.标定穿刺点。
①剑突下途径
盲穿时常用。剑突左侧，肋缘下cm处进针。进针方向：朝左肩关节、与腹壁成角5-30度。
剑突下途径的穿刺道往往过肝脏左叶，这是允许的。
缺点：损伤左肝、膈神经、损伤膈肌、损伤胃
上图为剑突下途径示意图
②胸骨旁途径
左侧胸骨旁途径是最常使用的心包穿刺途径
进针位置：左侧胸骨旁，4-5肋间隙、5-6肋间隙，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。此途径可以避免损伤左肺，也可以避免损伤左侧乳内动脉。
缺点：损伤左肺，导致气胸
上图为胸骨旁途径示意图
5.设计穿刺路径及预测穿刺深度。一般2-4cm。
6.穿刺器具
（）穿刺针：8G～6G，长度0～20cm。
（2）导丝：0.in前端柔软J形导丝。
（3）引流管：一次性中心静脉导管或猪尾导管，6G或7F。
7.消毒引导穿刺的超声探头或采用消毒探头隔离套。
8.准备量杯，准备细胞学、组织标本及生化检测采样瓶。
9.依据不同心包病变类型和治疗目的准备相应的心包腔注射药物（抗生素、抗肿瘤药物、激素）。
四操作方法.超声心动图探查区域：剑下、胸骨旁和心尖区。
2.超声心动图观察切面及观察内容（）超声心动图观察切面：剑下四腔心切面；胸骨旁左心室长轴切面；胸骨旁左心室心尖、乳头肌和二尖瓣口短轴切面；心尖左心室长轴、两腔和四腔切面。
（2）超声心动图观察内容：①心包积液量及其分布。明确舒张末期或收缩末期心前、心尖和心底心包积液深度；②心包有无增厚及粘连分隔；③心包内有无占位性病变；④观察心脏摆动情况。重点观察心脏房室壁与心包壁层的时间和空间位置关系。
3.依据穿刺距离最近、液体厚度最大和避开肺组织及膈肌的原则，选取诊断性穿刺和置管的部位并用标记笔在体表标记。
4.常规消毒、铺巾和局部麻醉（%～2%利多卡因）。
5.呼吸控制：保持呼吸平静，应在呼气末期停止吸气时进针，以减少穿刺针对肝脏和肺脏损伤机会。
6.心电图和血压监控：观察有无室性心律失常出现；观察有无血压突然降低或增高。
7.进针角度和方向控制
（）进针角度：①心尖区肋间垂直进针或向左侧偏斜进针，针尖尽量避开心脏；②剑突下区与胸壁成30°～40°角，向左肩方向进针。
（2）在全程超声监控下，选用最短穿刺距离、心包积液舒张期最大宽度和心脏房室壁最小摆动幅度切面引导进针。
（3）避开肺或肝组织的遮挡。
（4）进针方向尽量与心室壁平行，减少心脏损伤机会。
（5）在超声引导下缓慢进针直至突破感或落空感出现和液体抽出。
8.进针深度判断：依据超声测量和实时超声图像，显示针尖位置，掌控进针深度。
9.对于置管引流或心包腔内药物注射的患者，应在超声引导下采用Seldinger法置入，即按以下步骤完成操作：超声引导下将穿刺针刺入心包积液、拔出针芯、抽出少量积液、插入导丝、拔出针鞘、用扩张导管扩张针道、顺导丝插入引流管、接引流袋并计量、固定引流管。
图示为张盟辉医生床旁做心包穿刺置管
0.引流液送检：根据不同病情可选取体液常规、细胞学检查、细菌培养+药敏等其中一项或全部。
五并发症⒈冠状动脉和（或）心肌损伤、急性出血性心包填塞。
⒉肝脏或肺脏损伤导致的出血和气胸。
⒊严重室性或房性心律失常。
⒋右心室和右心房急性扩张伴心力衰竭。
⒌先天性心包缺失导致左心耳或右心耳嵌顿。
⒍胸膜破裂致心包积液漏入胸膜腔。
⒎心包积液引流导管感染或刺激反应。
六术后管理.术后压迫止血0～5min，心电监护4h，卧床休息4～8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动周。告知可能并发症，如有异常随诊。
2.置管术后保持半卧位，及时询问患者有无不适。
3.将引流管连接引流袋。注意不要负压引流！！！因为负压引流增加导管堵塞率。
4.引流管植入后，每4-6小时使用生理盐水5mL冲管。
5.注意观察患者临床情况，如果发现在心包引流条件下出现心包填塞症状恶化，则是手术治疗的强烈指证！
七注意事项⒈术前检查超声心动图，全面了解情况，预备急救设备和药品。
⒉穿刺针不宜过深，达到积液即可。抽液过程中应密切监视针尖位置，切勿让针尖触及心脏。
⒊心包积液置管引流时，应将引流导管置于心包低位，以利于积液的有效引流。
⒋抽液和引流速度均不宜太快，特别是大量积液时，抽出液体达00～50mL后，应减慢速度或间歇引流。如果是慢性积液，一次引流量不要超过mL！！
⒌置管后需长期引流心包积液时，应适当应用抗生素预防感染。
⒍注射药物应缓慢进行，避免注射过快刺激心脏导致心律失常。
⒎注意避免肋间动脉和乳内动脉损伤
肋间动脉
该血管和肋间静脉、肋间神经伴行，通常走行在上一肋下缘，常规肋间穿刺不会触及。但有些患者，尤其是老年患者其走行可能发生屈曲，肋间穿刺可能造成医源性肋间动脉损伤。NEJM就曾报道过一例老年患者因胸穿损伤肋间动脉造成血胸，后行弹簧圈栓塞才把血止住。
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乳内动脉
该血管是搭桥最常用的血管，发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧－2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。
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Dr.Zhang来源
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