盆腔脓肿的诊断与介入治疗

盆腔脓肿是盆腔炎性疾病最严重的类型，女性多发，多发生于分娩、流产、宫腔内手术和腹部手术后，部分继发于盆腔手术、阑尾炎、急性肠憩室炎、弥漫性腹膜炎、肺结核或者其他器官的结核。包括输卵管积脓、卵巢积脓和输卵管卵巢脓肿，主要为厌氧菌感染。若急性盆腔炎症未得到及时治疗，致使这些组织充血、水肿、增生、脓性渗出液增多，反复发作化脓形成盆腔脓肿。脓肿可局限于盆腔脏器一侧或双侧，脓液流入盆腔深部，甚至可达直肠肛周，脓液有粪臭味并有气泡产生。广谱抗生素及抗厌氧菌药物联合应用较难治愈，大部分病情会迁延不愈甚至恶化。盆腔脓肿大多起病隐匿，病程进展快，临床表现多样且无特异性，容易误诊，如果诊断处理不及时可出现脓肿破裂、肠麻痹、肠梗阻甚至败血症、休克危及生命，病死率可高达20%。

病因

女性盆腔脓肿多由急性盆腔炎局限包裹脓液形成，部分因慢性盆腔炎反复急性发作，迁延不愈、包裹机化而成，表现为输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿，急性盆腔腹膜炎纤维素粘连和脓液积聚，在肠间或子宫直肠陷凹里形成脓肿或急性盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜外脓肿形成。盆腔脓肿好发于宫腔手术操作后感染，下生殖道感染上行蔓延（频繁的性活动或性卫生不良等）或邻近脏器炎症（通常为阑尾炎）蔓延，育龄女性易发。盆腔脓肿多由多种微生物混合感染造成，但也可来自阴道的正常菌群，其中厌氧菌占感染细菌的2/3以上。引起脓肿常见的需氧菌为乙型溶血性链球菌及表皮葡萄球菌，在革兰染色阴性的兼性菌中则以大肠杆菌多见。近年来，越来越多地在盆腔感染中发现有阴道加德纳菌，粪肠球菌也被认为是造成盆腔感染的重要菌属之一。

男性盆腔脓肿发病较少，往往容易误诊，一般由腹盆腔外科手术后或腹盆部感染性疾病蔓延所致。如肛周脓肿脓液向上穿过肛门周围筋膜，不断扩散至两侧坐骨直肠间隙，最终形成坐骨直肠窝脓肿。由于脓液压力较大，突破肛提肌，沿腹膜后间隙向上扩散至下腹部而形成盆腔脓肿。

临床表现

急性炎症表现：脓肿形成后多有高热，体温可达39摄氏度左右，并伴有心率加快和下腹部疼痛，女性可伴阴道分泌物增多，子宫异常出血。盆腔检查有明显下腹部压痛和宫颈举痛，子宫和双附件区亦触痛剧烈，由于触痛拒按，双合诊多不满意。有时子宫一侧可扪及明显包块或子宫直肠隔上端扪及包块。有部分患者发病迟缓，脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至有无发热者。

脓肿加重表现：症状持续恶化，出现弛张型高热，腹膜刺激征，直肠和膀胱刺激症状，并有全身中毒症状。双合诊及肛门指诊感觉盆腔饱满，直肠子宫陷凹组织增厚、发硬或有波动性肿块，伴有明显触痛。

脓肿破溃表现：出现大量脓血便、脓尿或经阴道排出大量脓液后，高热、腹痛、腹部压痛等临床症状明显好转，检查原存在肿块消失或缩小，提示盆腔脓肿已向直肠、膀胱、阴道穿破。

脓肿破入腹腔表现：病情突然恶化或下腹痛持续加剧转为全腹疼痛，伴恶心、呕吐、寒战，随之脉搏微弱增快，血压急骤下降，冷汗淋漓等。查体腹式呼吸消失，全腹弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张明显，并有腹胀、肠鸣音减弱或消失。提示盆腔局限性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理。

辅助检查

实验室检查：白细胞计数多明显增高；血沉多加快40毫米/小时；血清C反应蛋白值增高16毫克/升；部分患者CA（肿瘤标志物）升高；细菌培养结果阳性。

影像学检查：B超检查有助于了解脓肿的大小，病变的范围，以及是否完全液化，以帮助临床诊断并为临床提供治疗依据。但盆腔脓肿声像图表现呈多样性，缺乏特异性表现，有时需要和巧克力囊肿、畸胎瘤、囊腺瘤、盆腔恶性肿瘤等疾病相鉴别。CT检查可清楚显示病灶与周围组织关系，定位准确，对于诊断病灶中气体的敏感性较高，且检测快捷，是诊断腹盆腔脓肿的有效方式，但是对软组织分辨率较低。核磁共振成像检查（MRI）具有良好的软组织分辨率，对病灶的定性、定位价值显著。

诊断性穿刺：已婚女性可自阴道后穹隆穿刺，抽出脓液即可确诊。

肛门指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前饱满并有触痛的软块。

诊断

详细询问病史，如在产后、剖宫产术后、人工流产术后或其他腹盆腔手术后；患者出现高热、下腹痛等症状，腹部检查盆腔深部触及包块，触痛，有波动感；化验血常规可见白细胞及中性粒细胞显著增多，血沉加快；后穹隆穿刺如抽出脓液，诊断即可确立。必要时将脓液做细菌培养，以明确病原体的类型。再结合影像学检查，诊断并不困难。

介入治疗

盆腔脓肿的传统治疗主要采用全身抗生素治疗、手术治疗。由于盆腔脓肿血供不丰富，抗生素难以通过血液循环进入患处，因此单纯抗生素治疗疗程长、起效慢，病情容易迁延、反复。而手术治疗创伤大、并发症多，虽然近年来腹腔镜下引流术应用广泛，可同时诊断和治疗，尤其适用于难以确诊者，可在直视下打开脓腔进行引流和灌洗，并可根据情况在腹腔镜下行单侧附件切除术。但是，由于炎症时组织的充血，粘连，手术易造成损伤。

随着介入技术的发展，B超、CT、数字减影血管造影（DSA）引导下行介入穿刺（置管）引流治疗应用逐渐增多，通过局部麻醉下经皮肤、直肠、阴道对盆腔脓肿穿刺、抽吸、注药，形成了更加微创、精准定位、安全有效的治疗方案，正在取代传统治疗方法。

(本文刊载于医药卫生报第期）

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