范学顺肛肠病第四十讲易与肛门直肠周围脓

易与肛门直肠周围脓肿相混淆的肛周疾病：（一）

坏死性筋膜炎

在新疆支边期间，有一位60余岁的老汉被他的家人以担架抬进了门诊，最深的印象是，他们刚一进屋整个房间里就充满了让人难以忍受的臭味儿，经检查发现患者阴囊根部有一切口长约7cm的切口，此外，从肛周至会阴、阴囊甚至腹股沟均有明显感染，后来经MRI检查证实患者存在肛周会阴部大面积感染（感染已经侵犯膀胱前间隙），最后经手术切开7处引流，患者才逐渐痊愈。该患者最后诊断为肛周坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，比常见的肛门直肠周围脓肿发病严重，如不及时处理，往往死于败血症和毒血症。该病起病急骤，寒战、高热，局部病变迅速发展，病变累及皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜，并表现为浅筋膜的广泛坏死，但不存在肌肉坏死。由于皮下神经损坏，局部感觉减退，但全身伴有明显的毒血症，常引起感染性休克。

坏死性筋膜炎的致病菌大多为溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌以及肠道内的细菌，包括革兰氏阴性厌氧杆菌、链球菌、大肠杆菌等，且常为混合型细菌感染。从临床看，肛周脓肿手术切开引流不畅容易发生本病。特别是术后3~5天突然高热，有血浆性分泌物，脓液有明显的分臭味儿时应该想到这种疾病的可能性，不能漏诊。

治疗本病的关键是一旦出现肛周皮肤突然大面积红肿，并疑为坏死性筋膜炎时，应该立即行手术切开，在患处作多点切开引流，然后以过氧化氢溶液反复冲洗，使伤口组织氧化还原电位差升高，造成不利于厌氧菌繁殖的环境，以控制感染的继续蔓延和扩散。如果创口较多，应该在各创之间置入乳胶管（带有侧孔），以便术后能够通过胶管进行冲洗。抗菌素的应用原则应该是多种药物联合应用，如头孢类、氨基甙类、抗厌氧菌药物等，特别是头孢与甲硝唑是治疗坏死性筋膜炎的有效药物。当病人体温正常，分泌物明显减少，粪臭味消失后可以考虑停用抗生素，必要时也可以拔管，改以常规换药直至创面痊愈。

治愈本病的关键在于：①充分认识本病的严重性，及早切开引流，不留死腔；②以过氧化氢溶液反复冲洗，不厌其烦；③多种抗生素联合应用；④观察人体各种生理指标，如肝肾功等，以判断病人预后情况，必要时内科协助治疗。

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