一般状态视触叩听生命体征和头颈部

1.视诊：有丰富临床经验的医师往往在一开始，对受检者以敏锐的眼光察言观色，抓住重要的诊断线索，如二尖瓣面容（面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀）、甲亢面容（面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安、烦躁易怒），视诊最好在自然光线下进行，充分暴露被检查部位，仔细观察全身状态，局部视诊可了解皮肤、粘膜、胸廓、腹型等的改变，如蜘蛛痣（面颈前胸皮肤小动脉扩张所致压之褪色）、杵状指（手指末端拱形隆起呈杵状如肺脓肿肝硬化）。

2.触诊：应用范围广，在腹部检查时更为重要，常用手指指腹、掌指关节掌面进行触摸，受检者通常取仰卧位，头垫低枕，双手置于两侧，腹部触诊时两腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，动作应轻柔，从健康部位开始向病变区域由浅入深进行检查，浅部触诊可触及的深度约1-2cm，一手轻轻地平放在被检部位，四指并拢，用掌指关节和腕关节的协同作用以旋转或滑动方式轻压触摸，深部触诊可触及的深度约4-5cm，边触边检查受检者有无疼痛，触摸时应避免手腕悬浮，光用手指指尖触摸，也可两手重叠由浅入深，加压以达深部，双手触诊时，左手置于脏器或包块的背部，并朝右手方向托起，被检的脏器或包块位于两手之间接近体表，有利于右手触诊，主要用于肝、肾、腹部包块的检查，检查压痛时用两个或三个并拢的手指逐渐深压腹部被检部位，如阑尾压痛点，检查反跳痛时，当深压的手指确定压痛点后迅速松手抬起，操作时应避免轻轻下压缓缓松开，冲击触诊法检查时，用右手触诊的示、中、环三指70-90°做数次较有力的冲击动作，排开腹水后，指端易于触及肿大的肝脾，操作时应避免用力过猛，将手放于腹部轻轻拍击也不恰当。

3.叩诊：分直接叩诊法、间接叩诊法两类，直接叩诊法用右手中间三手指并拢用其掌面轻轻拍击体表被检部位，间接叩诊法叩诊时，左手手指第二指节紧贴体表作为扳指，其他手指稍微展开抬起，不与体表接触，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手指尖关节，叩击方向应与体表垂直，应避免右手中指伸直，用指腹斜方向叩击，叩诊时应以腕关节和掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动，更不能大幅摆动，在同一部位每回可连续叩击2-3下，注意分辨音调和震动，如感判断不正确时，可再连续叩击2-3下，右手拳起或叩诊锤直接叩击部位，检查受检者有无疼痛或其他反应也属叩诊。

4.听诊：常用间接听诊法，听诊器由耳件、体件、软管三部分组成，软管长约40-50cm，直径为0.5-1cm，听诊前应认真检查听诊器耳件大小、体件类型和软管长度，听诊应在安静温暖的房间内进行，耳件长轴应与外耳道长轴平行，如呼吸音、心音、杂音像收缩期喀啦音和二三尖瓣舒张时隆隆样杂音，使用时要紧紧压在皮肤上，与皮肤弥合以排除外来噪音，移开体件时皮肤上常常留有压痕，听诊时切忌隔着衣服听，以免体件与衣服摩擦产生声响，如果耳件向后方，耳件开口朝向外耳道会减低声音，故耳件既要带着舒适又要排除外来噪音，听心率时是心动过速还是心动过缓。

5.嗅诊：嗅觉判断病人的异常气味与疾病的关系，多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液，嗅诊时用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点，恶臭味的痰液见于支扩或肺脓肿，鼠尿味尿液见于苯丙酮尿症，呼气烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，蒜臭味见于有机磷

1．一般检查／生命体征

(1)准备和清点器械：体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、直尺

(2)自我介绍(姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系)

(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态

(4)当受检者在场时洗手

(5)测量体温(腋温，10min)：汞柱是否在35°C以下，将体温计头端置于被检者腋窝的深部夹紧

(6)触诊桡动脉至少30s：避免剧烈活动，取坐位或仰卧位，示、中、环三指指腹平放于桡动脉近手腕处横纹上方2cm，计算出每分钟搏动的次数（评估脉率与心率是否一致）节律、紧张度、强度、波形

(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性

(8)计数呼吸频率至少30s，取坐位或仰卧位，充分暴露胸部继续将手置于桡动脉上，观察胸部或腹部的起伏变化呼吸类型、频率、节律、深度

(9)测右上肢血压：

①至少安静休息5min以上，测量时不要说话

②打开血压计开关后，汞柱的凸面水平应在0位

③取坐位袖带下缘距离肘窝2-3cm,上臂、血压计、心脏同一水平，松紧度要适宜，以能塞入一个食指为宜，肱动脉搏动最明显处肘窝向上1-2cm尺侧，左手将体件置于，体件不应塞在袖带下，

④充气至动脉搏动消失再升高20-30mmHg，水银柱慢慢下降

⑤测2次取平均值

2．头颈部(视、触、运动、神经眼→耳→鼻→口)

(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等

(11)触诊头颅有无压痛、包块

(12)视诊双眼及眉毛外形，眼睑有无水肿、上睑有无下垂、闭合障碍、倒睫

(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)

(14)检查下睑结膜苍白充血、球结膜充血水肿和巩膜：眼向上看，拇指轻轻按压下眼睑下缘；巩膜有无黄染，用拇指轻轻向上按压上睑，眼向上看

(15)检查泪囊

(16)翻上睑、检查上睑、球结膜和巩膜：闭眼睁眼，以示指和拇指捏起上眼睑中外1/3交界处的边缘，眼向下看，将眼睑轻轻向前下方牵拉，示指向下按压眼睑上缘，拇指配合将睑缘轻轻捻转暴露上睑结膜；上方巩膜用拇指轻轻向上按压上睑，眼向下看

(17)检查面神经上支运动功能(皱额、闭目),请受检者闭目，手指于上下睑中份分开眼睑，判断面神经的运动功能

检查眼球运动的六个方向(检查六条眼外斜肌的运动功能)：使右食指于置于眼前30-40厘米处，头部不能转动，眼球随食指尖移动，按左、左上、坐下、右、右上、右下六个方位，检查双眼球平行运动情况，手指每次都要回到起始位

(18)检查瞳孑L直接对光反射：光源10-20cm迅速从侧方照向被检者一侧瞳孔，停留2-3s，观察同侧大小形状(等大等圆3-5mm)两侧是否对称，正常人照射瞳孔立即缩小，移开迅速复原→瞳孔缩小：有机磷中毒、吗啡、虹膜炎症

(20)检查瞳孔间接对光反射：一只手放在鼻梁上遮挡光线，光线迅速照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔的变化，正常人在一侧眼受到光线刺激后，另一只眼也会同时缩小，移开光线后瞳孔扩大复原

(21)检查集合反射(对眼反射)，食指置于一米外逐渐移向近点5-10cm可见双眼内聚瞳孔缩小

(22)观察双侧外耳及耳后区，有无皮损、结节、畸形等

(23)触诊双侧外耳及耳后区，外耳道皮肤是否正常、有无分泌物、乳突有无压痛

(24)触诊颞颌关节及其运动张口闭口

(25)分别检查双耳听力(摩擦手指)

(26)观察外鼻外形，皮肤颜色

(27)触诊外鼻有无压痛、畸形

(28)观察鼻前庭、鼻中隔，用电筒照射

(29)分别检查左右鼻道通气状态，压一侧鼻翼，受检者吸气

(30)检查上颌窦（颧部），有无肿胀、压痛、叩痛等(31)检查额窦（眼眶上缘内侧），有无肿胀，压痛、叩痛等

(32)检查筛窦（鼻根部内侧），有无压痛，也可用中指叩击有无叩击痛

(33)观察口唇、牙、牙龈、上腭、舌质和舌苔

(34)借助压舌板检查颊黏膜、牙、牙龈、上颚、舌直舌苔，舌上翘口底

(35)借助压舌板检查口咽部及软腭、扁桃体、咽后壁、悬雍垂：头略后仰，张大口发“啊”音，压舌板在被检者舌前2/3-1/3下压；扁桃体有无肿大，肿大程度，表面分泌物的颜色、性状，浓苔和假膜覆盖→甲状腺肿大分度：

I能看到，不超过咽鄂弓

II超过咽鄂弓

III达到或超过咽后壁中线

(36)检查舌下神经(伸舌)偏斜、舌肌萎缩、颤动

(37)检查面神经下支运动功能(闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨)

(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)双手下颌角咀嚼肌隆起处，受检者咬紧牙齿

(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)牙签轻刺前额、面颊、下颌检查痛觉

颈部(视、运动、神经、触、听)

(40)暴露颈部

(41)观察颈部外形和皮肤、有无异常肿块(大小、质地、部位、粘连、移动度)颈静脉充盈和怒张→右心衰、缩窄性心包炎、心包积液；颈动脉搏动情况对称性搏动最明显拇指置于甲状软骨水平(喉结以下两边的)胸锁乳突肌内侧(头转向一侧时)，不能两侧同时触摸按压颈动脉，以免终端脑部的血供发生意外→主闭、高血压、甲亢、严重贫血

(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况→除去枕头

(43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)

(44)触诊耳前淋巴结

(45)触诊耳后淋巴结

(46)触诊枕后淋巴结

(47)触诊颌he下淋巴结

(48)触诊颏ke下淋巴结

(49)触诊颈前淋巴结浅组

(50)触诊颈后淋巴结

(51)触诊锁骨上淋巴结

(52)触诊甲状软骨：喉结以下两边平的地方；下方有一个弧形的环状软骨，再下方是气管环；甲状腺位于1.环状软骨下方2-4气管环之上2.胸骨上切记3.胸锁乳突肌前触诊后按压

(53)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)有无肿大、压痛、结节等甲状腺是否随吞咽动作上下移动，前面触诊—左手大拇指自胸骨上切记的上方由下向上触摸气管前软组织有无增厚，甲状腺有无增大；后面触诊——双手示指自胸骨上切记的上方由下向上触摸甲状腺峡部有无增大

(54)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)有无肿大、压痛、结节等，前面触诊——一手拇指推压甲状软骨将气管推向对侧，另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘将甲状腺侧叶向前推，左手拇指在胸锁乳突肌前缘触诊；后面触诊——一手示中指施压于甲状软骨将气管推向对侧，另一手拇指在胸锁乳突肌后缘将它向前推，示中指胸突肌前缘触诊甲状腺→扁桃体肿大分级：

I不能看出肿大但能触及

II能看到肿大并能触及，未超过胸锁乳突肌后缘

III肿大超过胸锁乳突肌后缘

(55)分别触诊左右颈动脉

(56)触诊气管位置有无偏倚

(57)听诊颈部(甲状腺、血管上动脉下动脉)杂音部位、强度、音调性质和出现时间等增粗甲亢、高度肿大→颈、椎血管狭窄

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