前列腺及阴囊疾病
第一节前列腺疾病
一．前列腺超声检查的途径和仪器
通常采用的前列腺检查途径有二种：即①经下腹部探测法用凸阵探头（convexarrayprobe）在耻骨上作横切和纵切检查前列腺；②经直肠（transrectalultrasound,TRUS）探测法用端射式探头（end-fireprobe）或双平面探头（biplaneprobe），插入直肠作横切面、纵切面或多切面检查。经腹途径简单方便，但图像质量和诊断效果不如经直肠超声，适用于一般检查。经直肠超声图像清晰，能看到更多细节，适用于前列腺癌的鉴别诊断，但需有专用探头（图8-1-1）。
图8-1-1前列腺超声检查的探头
二．正常前列腺声像图
正常前列腺声像图横切面呈栗子形，形态不饱满，包膜回声完整清晰，左右对称，内腺位于前方，呈低回声，外腺回声略高，包绕其后方及两侧，内腺和外腺的厚度相接近，彩色血流图显示数条彩色血流信号。
前列腺纵切面图显示前列腺的底部位于前上方，尖端位于后下方，尿道内口微微凹入，排尿期可见前列腺尿道敞开，排尿静止期看不到尿道，但可见到低回声的尿道周围组织，帮助了解尿道走向。彩色血流图在尿道周围常可见长条状蓝色静脉血流。
经腹探测与经直肠探测得到的前列腺声像图基本相同，但经直肠探测的声像图更为清晰，且不受体胖、腹壁疤痕或膀胱未充盈等的影响（图8-1-2，图8-1-3，图8-1-4）。
图8-1-2正常前列腺声像图经腹检查
图8-1-3正常前列腺声像图经直肠检查
图8-1-4正常前列腺彩色血流图经直肠检查
三．前列腺增生症（benignprostatehypertrophy，BPH）
(一)前列腺增生症声像图
前列腺增生症的声像图有以下表现：①前列腺体积增大；②饱满，接近圆球形；③向膀胱腔凸出（图8-1-5）；④内腺增大，外腺受压变薄；⑤前列腺在内腺出现边界清楚的增生结节（图8-1-6）；⑥彩色血流图显示内腺部位彩色血流信号增多（图8-1-7）；⑦膀胱残余尿的出现并有膀胱壁小梁小房形成。
图8-1-5前列腺增生声像图经腹检查，示中叶增生为主
图8-1-6前列腺增生声像图经直肠检查，横切面
图8-1-7前列腺增生彩色血流图经直肠检查，横切面
(二)临床意义
超声对前列腺增生可显示前列腺形态、大小、凸入膀胱腔部分的大小、了解有无膀胱结石等并发症和测残余尿等，对指导治疗和对治疗效果的评价均有意义。
四．前列腺容积的估测
前列腺容积的估测一般均采用椭圆球体公式计算，即V=4/3πr1r2r3式中V为容积，r1r2r3为前列腺的宽、长、厚的三个半径。简化上式可得V=0.52d1d2d3，式中d1d2d3为前列腺的三个直径（图8-1-8）。
图8-1-8前列腺容积估测用左图（横切面）测横径，用右图（纵切面）测上下径及前后径
正常前列腺容积约为20ml左右或略大，增生的前列腺可达到ml以上。
五．前列腺癌（prostatecancer）
(一)前列腺癌声像图
晚期前列腺癌的声像图容易识别，表现为前列腺边界不整齐，高低不平，甚至包膜不完整，左右不对称。前列腺内部（多数在外腺）出现边界不清的低回声。
早期前列腺癌声像图往往仅显示某处（70%在外腺）的低回声结节，边界清晰或不清晰，形态欠整齐（图8-1-9）。彩色血流图在一部分前列腺癌显示低回声结节处彩色血流信号明显增加（图8-1-10），有助于诊断。
图8-1-9前列腺癌声像图经直肠横切面，左侧周缘区（外腺）见低回声结节，边界欠整齐
图8-1-10前列腺癌彩色血流图经直肠横切面，癌肿结节处彩色血流信号增加
(二)临床意义
据统计前列腺癌在我国的发病率远低于西方国家，相差约二、三十倍，但近年来与以往相比，有成倍上升之势，值得重视。以往发现的前列腺癌多数已属晚期，前列腺癌的肿瘤标志物“前列腺特异抗原（prostaticspecificantigen，PSA）”的发现，使前列腺癌的早期诊断早期治疗成为可能，但PSA仅对前列腺组织有特异性，对前列腺的各种疾病没有特异性，多种前列腺疾病都可使血清PSA增高，因此当PSA增高时，需用各种方法对各种前列腺疾病作出鉴别诊断。经直肠超声检查是鉴别前列腺癌的最佳的方法，具有无损、价廉、方便、迅速、正确等优点。必要时还可在超声引导下进行穿刺活检，已为国际公认。
六．其他前列腺疾病
超声检查对前列腺肉瘤、肉芽肿性前列腺炎、前列腺结石，前列腺囊肿、都有不同的声像图改变，容易鉴别。
第二节阴囊疾病
一．正常睾丸和附睾
(一)正常睾丸和附睾声像图
正常睾丸呈卵圆形回声，约4cm×3cm×3cm大小。白膜回声是一条细狭的环状高回声，睾丸内部回声光点细密，分布均匀，亮度中等。高分辨力的高频超声在睾丸内可见到纤维隔回声，呈条状低回声，自睾丸纵隔向周边作扇形展开（图8-2-1）。
图8-2-1正常睾丸和正常附睾声像图
睾丸上方为附睾头，与附睾体相连，周边暗区为少量鞘膜液体
睾丸动脉及静脉可用彩色血流图探测到，呈条状或星点状彩色信号（图8-2-2），
图8-2-2正常睾丸彩色血流图
左图显示彩色血流信号，右图在睾丸内见到条状高回声（白色）为睾丸纵隔
彩色血流信号的丰富程度与所用探测仪器的彩色灵敏度好坏有很大关系，相差很大。儿童睾丸一般见不到彩色血流信号。
在睾丸上方有附睾头，呈半圆形或新月形中等回声。附睾体位于睾丸后方，呈薄形带状中等回声。附睾尾位于睾丸下极的下方，呈新月形中等回声。
睾丸鞘膜腔内有少量液体。
(二)临床意义
正常睾丸和附睾的识别甚为重要，尤其对自己所用超声仪器的正常睾丸彩色血流信号的丰富程度要有了解，以便与睾丸肿瘤和睾丸扭转鉴别。
探测正常睾丸的另一个更为重要的用处是对阴囊肿块的鉴别，如若探测到完整的正常睾丸，则该侧阴囊肿块就不考虑来自睾丸。
二．睾丸肿瘤
睾丸肿瘤绝大多数为生殖细胞性，非生殖细胞性甚为少见，在生殖细胞性睾丸肿瘤中，95%为恶性。常见的有精原细胞瘤（seminoma）占40~50%、胚胎癌（embryonalcellcarcinoma）占20~25%、绒毛膜上皮癌（choriocarcinoma）占1~3%、恶性畸胎瘤（malignantteratoma）与成熟畸胎瘤共占5%~10%和混合型生殖细胞瘤（mixedgermcelltumor）占20~40%。良性肿瘤以成熟型畸胎瘤（matureteratoma）为常见。
(一)睾丸肿瘤声像图
各种类型的睾丸肿瘤，有三个共同的特点，就是睾丸增大，彩色血流图显示睾丸血流明显增多和同侧阴囊内找不到正常睾丸。
在排除急性睾丸炎后基本可诊断为睾丸肿瘤。睾丸肿瘤也有其各自的不同特点：①畸胎瘤表面不平，内部回声极不均匀，常有不规则液性区或有钙化强回声，见于儿童者多为成熟型畸胎瘤，良性转归；见于成人者常为恶性（图8-2-4）；②精原细胞瘤肿瘤内部回声呈中等亮度的细光点，较正常睾丸回声略低（图8-2-3，图8-2-5）；③胚胎癌内部回声不均匀（图8-2-6）；④绒毛膜上皮癌少见，常与其他生殖细胞混合存在，回声欠均匀。
图8-2-3睾丸肿瘤声像图
示睾丸肿大，大部分为肿瘤所占据，仅睾丸下端尚有一小部无肿瘤的睾丸组织，但该处睾丸也不正常，有许多微结石
图8-2-4成熟型睾丸畸胎瘤声像图
纵切面，示肿瘤内含钙化成分（强回声拌后方声影）
图8-2-5睾丸精原细胞瘤彩色血流图显示睾丸增大，失去正常结构，彩色血流明显增多
图8-2-6睾丸胚胎癌彩色血流图
(二)睾丸肿瘤转移声像图
睾丸肿瘤的淋巴转移，沿精索静脉旁淋巴管转移到肾门淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，超声可以显示，唯有绒毛膜上皮癌为血行转移到肺，超声不能发现。
(三)临床意义
超声可以检出睾丸肿瘤，但对其病理类型除畸胎瘤外，其余图像互有交叉，故超声作睾丸肿瘤的病理定性还有困难。
三．隐睾（cryptorchidism）
隐睾约70%位于腹股沟管内，25%位于腹膜后，5%位于阴囊上部及其他部位。
(一)隐睾声像图
隐睾一般较对侧正常睾丸小，位于腹股沟管内、盆腔内、下腹部或阴囊上部。声像图为椭圆形低回声小睾丸，位于腹股沟管内者活动度大，探测时睾丸在探头下滑过，感觉明显，在屏幕上，小睾丸一闪而过，往往须图像回放才找到睾丸声像图（图8-2-7）。在假两性畸形者，盆腔内隐睾往往大于位于腹股沟管内者。
图8-2-7隐睾声像图左侧隐睾（右图）位于左侧腹股沟内，明显小于对侧睾丸
(二)临床意义
隐睾手术往往需手术探查，术前用超声检查，如果发现睾丸，手术就有目标，如若超声探测不到睾丸，不能认为无睾，也可能睾丸萎缩，形态小而薄，超声未能显示。
四．睾丸扭转（testiculartorsion）
(一)睾丸扭转声像图
睾丸扭转者在早期，睾丸回声轻度肿大，彩色血流信号减少。扭转继续或加重，则睾丸明显增大，彩色血流信号明显减少或消失，睾丸周围出现少量液性回声，阴囊壁软组织增厚。晚期病例，睾丸坏死内部回声不均匀，周围液性回声增多，彩色血流信号消失。
睾丸扭转早期自动回复者，睾丸内彩色血流明显增多。
(二)临床意义
睾丸扭转贵在早期诊断、早期治疗，否则睾丸坏死，预后不良。超声可早期作出诊断，对一时不能作出诊断者，可密切超声随访复查。
五．其他阴囊疾病
超声对急性睾丸炎（acuteorchitis）、鞘膜积掖（hydrocele）、睾丸囊肿（testicularcyst）、睾丸外伤（traumaoftestis）、附睾炎（epididymitis）、精液囊肿（spermatocele）和精索静脉曲张（varicocele）等均有较好的诊断和鉴别诊断能力。
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