抗TNF药物诱发皮肤病变的炎症性肠病患
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抗-TNF药物诱发皮肤病变的炎症性肠病患者，维得利珠单抗是有效的替代药物
文献来源:DigLiverDis.Nov;48(11):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。生物制剂的出现，使克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的治疗发生了革命性的变化。
尽管抗-抗TNF药物已被证实治疗炎症性肠病（IBD）是有效且相对安全的，但这类药物也可能诱发皮肤病变的副作用。
这些副作用（包括局部皮肤感染、银屑病和湿疹）很常见，而且很难与IBD相关的肠外疾病表现区分开（如坏疽性脓皮病和结节性红斑）。
在某些情况下，从一种抗-TNF药物转换为另一种有可能减少皮肤病变的副作用。但由于是相同的作用机制，相当比例的患者即使转换治疗后也没有改善。
维得利珠单抗（Vedolizumab,VDZ）是一种肠道特异性针对α4β7整合素的新型人源化IgG1单克隆抗体。可以特异性阻断白细胞向胃肠道迁移，从而减轻肠道炎症。
目前的证据显示，无论是传统治疗失败还是抗-TNF治疗失败后，维得利珠单抗可有效诱导和维持中度至重度CD和UC患者达到缓解。
迄今为止，在所有维得利珠单抗相关的文献中，尚未报道这种药物会引起皮肤病变的副作用。
因此从临床角度出发出现一个问题：
对于抗-TNF药物诱发皮肤病变副作用的IBD患者，肠道选择性作用的维得利珠单抗是否可以成为可行替代疗法。
本文介绍了3例与抗-TNF药物诱发皮肤病变副作用的IBD患者，这些患者转换使用维得利珠单抗单抗（VDZ）而受益。
一、病例1
这是一名23岁女性患者，吸烟，4年前诊断CD（回肠/结肠型）。最初是通过结肠镜检查、活检和MRI检查结果确诊。
患者之前曾接受过美沙拉嗪、巯嘌呤和激素治疗。但使用巯嘌呤期间疗效逐渐减弱并出现持续呕吐，因此决定开始使用阿达木单抗（抗-TNF药物）治疗。
阿达木单抗治疗1个月后，CD疾病活动程度大大减轻，HarveyBradshaw指数评分=0分。
然而，患者的背部出现了红斑鳞状病变，腿部出现了红斑结节（图a），生殖器出现脓疱。
通过皮肤科医生会诊得出结论，这些皮肤病变是阿达木单抗的副作用。
因此，患者开始使用曲安奈德、头孢克罗莫膏和米诺环素治疗背部的湿疹和，同时对腿部的结节和生殖器脓腔进行脓肿引流。
最终由于肠道疾病活动有限，停止使用阿达姆单抗。3个月后皮肤病变副作用减轻。
但同时，阿达木单抗停药3个月后粪钙卫蛋白水平再次升高，不得已需要再次使用阿达木单抗。但使用后再次出现小腿结节和化脓性生殖器炎症。
于是患者再次使用米诺环素治疗，再次进行脓肿引流，同时转换使用英夫西昔单抗（抗-TNF药物），但皮肤病变始终存在。
皮肤科医生根据腿部皮肤病变，将米诺环素改为局部他克莫司、泼尼松和强力霉素。但皮肤结节持续存在。进行了皮肤活检和培养，分离出具有抗性的金黄色葡萄球菌（S.aureus）的岩藻糖。
此外，皮肤活检的病理分析显示深部炎症的迹象，符合毛囊炎的特征。
所以，该患者在1个月后开始使用克林霉素治疗，同时停用应英夫利西单抗（IFX）转换为维得利珠单抗（VDZ）。
随后，患者腿部皮肤结节和化脓性汗腺炎明显改善（图b）。在进一步的随访中显示CD肠道疾病保持缓解。
二、病例2
这是一名57岁的男性患者，有37年吸烟史，CD病程9年，回肠、乙状结肠和直肠都有病变。最初是通过结肠镜检查和活检确诊CD。
患者之前使用过硫嘌呤和英夫利西单抗(IFX)，但因为头部皮肤感染而不得不停药。
磁共振（MRI）检查发现复杂的肛周瘘管，于是开始使用阿达木单抗（ADA）治疗。但治疗过程中患者的头部出现红斑和鳞状斑块，与英夫利西单抗（IFX）治疗时的情况相似。
皮肤科医生会诊后进行皮肤活检，病理医生很难区分亚急性湿疹性皮炎和银屑病性皮炎。但是临床医生判断上皮损更像银屑病。
因此，皮肤科医生开始使用倍他米松/骨化三醇凝胶进行治疗，但上述局部治疗的效果有限。
由于希望使用肠道特异性作用生物制剂来控制肠道炎症病变，同时减少皮肤病变的副作用。因此患者在局部治疗8个月后患者转换使用维得利珠单抗治疗。
转换治疗之后头部银屑病大大改善，但腹部不适依然存在，粪钙卫蛋白水平增加。为了控制肛周瘘管，使用了甲硝唑和布地奈德灌肠剂。
三、病例3
这是一名48岁的女性UC患者，从未吸烟。最初是通过结肠镜检查和活检确诊UC。
最开始该患者接受柳氮磺胺吡啶和英夫利西单抗（IFX）的治疗，但治疗过程中头皮出现了红斑性斑块（图2a）。
皮肤科医生诊断是由英夫利西单抗引起的湿疹，于是使用去氧美沙酮洗液进行治疗，但缺乏效果，而且皮肤组织培养发现金黄色葡萄球菌。
此外，皮肤活检病理分析显示重度活动性炎症，浆细胞增多，符合毛囊炎的特征。
随后停止使用英夫利西单抗，开始用阿莫西林-克拉维酸治疗，同时也用克林霉素洗剂治疗。
英夫利西单抗暂停3个月后毛囊炎才减轻，但由于UC疾病恶化重新启动英夫利西单抗，之后毛囊炎又重新出现。
最终由于持续存在的毛囊炎的问题，决定停用英夫利西单抗，开始使用维得利珠单抗。
随后患者的头皮病变大大减轻（图b），进一步的随访中UC始终处于缓解状态，粪便钙卫蛋白水平低。
四、讨论
本文介绍了3例IBD患者，使用抗-TNF药物治疗后诱发皮肤病变副作用（包括化脓性水肿、毛囊炎、头皮银屑病和夹层毛囊炎），这些患者改用维得利珠单抗治疗。
这是第一篇报道，提示对于出现抗-TNF药物相关的皮肤病副作用的IBD患者，维得利珠单抗是一种可行的治疗方案。
维得利珠单抗是靶向肠道特异性α4β7整合素人源化IgG1单克隆抗体。
粘附分子在CD和UC的病理生理中起重要作用。α4β7整合素是T淋巴细胞上的跨膜受体，可募集白细胞迁移至胃肠道。
α4β7整合素的主要结合位点，是粘膜地址素细胞黏附分子1（MAd-CAM-1），该分子仅在胃肠道血管内皮上表达，在炎症的情况下表达水平会上升。
因此针对这个靶点的药物可能具有肠道选择性的炎症抑制作用，从而潜在地减少肠道外的副作用（例如皮肤病变）。
迄今为止，文献中尚未报道过维得利珠单抗（VDZ）具有皮肤病变的副作用。除此之外，临床试验结果显示，维得利珠单抗和安慰剂之间的不良事件发生率和类型没有显著差异。
因此，这篇病例报告证明在使用抗-TNF药物引起皮肤病变副作用的情况下，维得利珠单抗是一种替代性生物制剂疗法。
（本文仅供个人学习）
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