各种他汀类降脂药的区别与应用
高脂血症是指血清中总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）、三酰甘油（TG）升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）的降低。
调节血脂的药物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低，同时轻度升高HDL-ch。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂的简称，属于调节血脂药。
他汀类药物口服后，在体内被水解成β羟基酸代谢物而发挥作用，抑制羟甲基戊二酰辅酶还原酶。该还原酶可催化羟甲基戊二酰辅酶转化为甲基戊酸（为胆固醇的前体物），从而使内源性胆固醇合成减少。胆固醇合成的减少可触发肝脏代偿性地增加LDL的摄取，使血脂下降，降低血浆TC、LDL的水平，同时也能降低TG的水平，增加HDL。
临床常用的他汀类药物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀（可定）和匹伐他汀等。由于每种他汀类药物的化学结构不同，其理化性质也各有特点，所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面各有差异。
代次不同
第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。
洛伐他汀最初自土曲霉菌培养液中分离而得。辛伐他汀是通过对洛伐他汀进行结构改造后得到的半合成品。二者均为非活性内酯环型药物，脂溶性较强，本身无活性，需要在体内代谢成相应的开环结构后才能起效。普伐他汀亦是通过对洛伐他汀的结构改造而得，但是以盐的结构存在，属于开环羟基酸型，水溶性较强，本身即为活性药物。
第二代包括氟伐他汀，是第一个全人工合成的他汀类药物，结构与前三种他汀类明显不同，是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯而得的衍生物，无需代谢转化就具有药理活性。
第三代为人工合成的对映体，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
阿托伐他汀与氟伐他汀一样，均含有氟苯环和氮杂环。二者与洛伐他汀和辛伐他汀相比，水溶性增加，脂溶性降低。
瑞舒伐他汀为氨基嘧啶衍生物类，亦兼有水溶性和脂溶性。匹伐他汀是新一代他汀类药物，通常以钙盐的形式存在，于年在中国上市，该药在他汀类药基本结构中引入氟苯基和环丙基烷基侧链，更加增强了调节和改善HMG-CoA抑制剂的作用。
水溶性、吸收率不同
洛伐他汀和辛伐他汀的结构是内酯环3型，亲脂性较强，口服吸收率低，须在肝脏中水解成为开环羟基酸型才能发挥药理作用。
各类他汀的分布和代谢特点
受食物影响，与食物同服可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的结构是开环羟基酸型，水溶性较强，而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性，具有较高的吸收率，一般不受食物影响。
适应症不同
①洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症，也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，而以高胆固醇血症为主的患者。②普伐他汀降低胆固醇的作用较明显，但对甘油三酯基本没有降低作用。③氟伐他汀具有直接抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓内膜增厚的功能。用于饮食控制无效的高胆固醇血症。④阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效杂合子家族型高胆固醇血症患者。⑤瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。⑥匹伐他汀用于高胆固醇血症，家族性高胆固醇血症。
用法和用量不同
1、用法
肝脏合成脂肪的时间多在夜间进行，药物的血浆峰浓度与达峰时间与脂肪合成峰时间同步，有助于提高疗效。
洛伐他汀、辛伐他汀的血浆峰浓度出现于服后1～4小时，其t1/2短，约为1～4小时，两者又属于亲脂性内酯环型结构，食物可提高药物的生物利用度，因此服用时间为晚餐时最佳。
普伐他汀的t1/2约为1.5～2小时，氟伐他汀的t1/2约为0.5～1.2小时，匹伐他汀的t1/2约为4小时，三者兼具脂溶性和水溶性，口服不受食物影响，因此三者的服用时间为睡前服用。
阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的t1/2约为20小时，两者的吸收也不受食物影响，因此服用不受时间和食物限制，一日内任何时间服用均可。
各类他汀的服用时间
2、用量
洛伐他汀剂量一日1次20mg；辛伐他汀剂量一日1次10mg；普伐他汀剂量一日1次10～20mg；氟伐他汀剂量一日1次20mg；阿托伐他汀剂量一日1次10mg。起始剂量为10mg每天，最大使用剂量为80mg每天；瑞舒伐他汀剂量一日1次5～40mg，开始治疗时应从5mg开始，需要时增至20～40mg，不宜开始时直接用40mg；匹伐他汀剂量一日1～2mg。
作用强度不同
在有效剂量（10～40mg）时，辛伐他汀使LDL降低为30%～40%，普伐他汀为20%～30%，阿托伐他汀为40%～50%，瑞舒伐他汀为55%～65%。而匹伐他汀1mg即可使LDL降低30%。
肌不良反应大小不同
临床试验中使用他汀类药物治疗时患者的肌肉症状发生率为1.5%~3%。
他汀类药物按脂溶性和水溶性分类的话，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。其中，亲水性的他汀类药物对骨骼肌的影响较小。
对肝肾功能影响不同
洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除，因此肝病史患者应慎用。而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。
氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。
普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢，经双通道清除，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，因此适用于肝或肾功能不全者。
瑞舒伐他汀经肝肾代谢，适用于轻度肝肾功能不全者。匹伐他汀经肝脏代谢，肝功能异常者慎用。
值得一提的是，无论哪种他汀类药物，不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势，使用过程中需要予以注意。
与其他药物的相互作用
普伐他汀代谢不需要肝药酶参与，因此药物相互作用发生率最低。瑞舒伐他汀药物和匹伐他汀相互作用发生率也较低，匹伐他汀的环丙基侧链使其避免经过CYP3A4代谢，仅有极少部分经CYP2C9代谢。而相反，辛伐他汀和洛伐他汀药物相互作用发生率最高。
胺碘酮：此药通过肝药酶CYP3A4代谢，不宜与辛伐他汀和洛伐他汀同时使用。
钙离子拮抗剂：维拉帕米和地尔硫卓与此类药物相互作用明显，不宜合用。
大环内酯类抗生素：红霉素和克拉霉素与他汀类药相互作用明显，前者可能与增加胃肠运动有关，后则则通过竞争肝药酶产生相互作用，不宜合用。
贝特类降脂药：吉非罗齐与他汀类药的相互作用远较非诺贝特常见。
唑类抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀类潜在的毒性，不宜合用。
与他汀联合使用注意事项
有的他汀经CYP3A4代谢，如阿托伐他汀，会竞争性增加其他经此酶代谢药物的血药浓度。为避免此类相互作用，可更换为不经此酶代谢的他汀类，如氟伐他汀，或者错开药物给药时间。
与葡萄柚汁是否有相互作用不同。葡萄柚汁含有抑制细胞色素PA4的成分，能够增加经细胞色素PA4代谢药物的血药浓度。服用辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁，常规饮用量（1.2L）的葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小。有相关研究表明橙汁也有类似影响，需引起注意。
来源：中国社区医师杂志
易混淆的「内分泌概念」“妊娠糖尿病”与“糖尿病合并妊娠”
“妊娠糖尿病”是指怀孕前无糖尿病史，而是在妊娠中晚期出现的血糖升高，一般认为与妊娠期人绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕激素（P）分泌增加致使机体胰岛素抵抗加重有关。一般说来，随着分娩的结束，绝大多数妊娠糖尿病患者的血糖可自行恢复正常，但这些人属于2型糖尿病的高危人群，将来发生2型糖尿病的风险比普通人群要大得多。
“糖尿病合并妊娠”是指先有糖尿病，之后又怀孕。分娩结束以后，病人的高血糖依旧存在，因此，需要继续维持糖尿病的药物治疗。
“甲亢”与“甲状腺毒症”
“甲亢”是指由于甲状腺自身合成及释放甲状腺激素过多所导致的甲状腺功能亢进状态，其中，临床最常见的是“Graves病”。
“甲状腺毒症”是指各种原因导致血循环中甲状腺素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症候群。根据病因不同，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型（即“甲亢”）和非甲状腺功能亢进类型，后者包括破坏性甲状腺毒症和过量服用外源性甲状腺激素。破坏性甲状腺毒症是指甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素释放入血，引起血中甲状腺激素水平升高，这种情况多见于早期的亚急性甲状腺炎（亚甲炎）。
由此可知，“甲亢”与“甲状腺毒症”不能完全划等号，甲亢包含于甲状腺毒症当中，是甲状腺毒症的一个重要组成部分。
“骨质疏松”与“骨软化”
骨是由钙、磷等无机矿物质沉着于由胶原蛋白所组成的骨基质上形成的。正常情况下，骨基质与骨矿物质的含量之比呈相对稳定状态。
“骨质疏松症”是由于骨基质、骨矿物质呈等比例减少，骨吸收大于骨形成，骨成分或骨量丢失所致。其特征是骨量下降以及骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加、骨折的风险增大。骨质疏松的X线表现主要是骨密度减低，骨皮质变薄，骨松质中骨小梁变细、减少、间隙增宽。
“骨软化症”是指骨基质没有变化，而是由于骨矿盐减少导致骨基质矿化障碍，结果造成骨质软化，易弯曲变形或发生骨折。骨质软化的X线表现也是骨密度减低，不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致。此外，还可见各种假“骨折”线，与骨皮质垂直，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。
需要说明的是，“骨软化症”与“佝偻病”其实是同一种病，只是根据发病年龄不同，称谓不同而已。骨软化症一般是指成年期发病者，儿童期发病者则称为“佝偻病”，患儿主要表现为方颅畸形、串珠肋、鸡胸、X形或O型腿。
“低血糖”与“低血糖反应”
“低血糖”是指血糖值≤2.8mmol/L，它只是一个单纯的生化指标，不涉及症状的有无，“2.8”是针对非糖尿病患者的低血糖诊断标准，对于接受药物治疗的糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L即可诊断为低血糖；“低血糖反应”则是一个临床概念，指患者具有与低血糖相应的症状与体征（如饥饿感、心慌、出汗、颤抖等），而此时患者的血糖可以低于2.8mmol/L，但也可以正常或略高于3.9mmol/L。
“低T3综合征”与“原发性甲减”
“低T3综合征”患者主要是T3降低，T4多正常（注：危重患者T4也可以降低），rT3升高，TSH正常或略低；而原发性甲减患者尽管也有T3、T4降低，但rT3正常，TSH往往显著升高，可资鉴别。
做好“低T3综合征”与“原发性甲减”的鉴别非常重要。一方面，若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，若不及时治疗甲减，将会造成严重后果。另一方面，将“低T3综合征”误诊为“原发性甲减”而错误地给予甲状腺激素（TH）治疗，又会导致原发病的恶化甚至死亡。
“高尿酸血症”与“痛风”
“高尿酸血症”是导致“痛风”的重要原因，但两者不能完全划等号。男性和绝经后的女性血尿酸水平超过μmol/L即为“高尿酸血症”；大多数高尿酸血症的患者可能长时间没有症状，称作“无症状高尿酸血症”；只有当高尿酸血症并发关节或肾脏损害时才可称之为“痛风”，据统计，大约只有5%～10%的高尿酸血症患者会发展成痛风。另外，血尿酸不高也不能排除痛风。特别是在痛风急性发作期，有些痛风患者血尿酸检测值并不高，有可能是疼痛发作时，人体分泌肾上腺皮质激素，促使尿酸排泄增加，导致血尿酸不高。
“甲状腺结节”与“甲状腺肿瘤”
甲状腺结节只是B超下的一种形态描述，它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块以及其他疾病所致的甲状腺肿块。根据病因不同，甲状腺结节可以分为炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等，因此，甲状腺肿瘤只不过是甲状腺结节的一种表现形式，甲状腺结节可能是甲状腺肿瘤，也可能是其他疾病。
甲状腺肿瘤又有良性、恶性之分，甲状腺癌属于甲状腺恶性肿瘤。临床上经常有些患者，将甲状腺结节完全等同于甲状腺癌，这当然是不对的。但是，对甲状腺结节的“身份（即良性、恶性）”进行鉴别，又是非常必要的。
“糖尿病酮症”与“糖尿病酮症酸中毒”
当糖尿病患者体内酮体轻度增加时，机体通过自身调节可以维持血液的酸碱度在正常范围，此时机体仅有酮症而无酸中毒，称为糖尿病酮症；当酮体大量增加，超出机体调节能力时，可出现代谢性酸中毒，即除了有酮症外还有酸中毒者，此时称为糖尿病酮症酸中毒。
来源医脉通内分泌科
河北医院内分泌科简介
年成立内分泌专业组，年独立门诊，年独立病房，年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。
内分泌科年门诊量6.71万人次，病房床位65张，年住院人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师7人，主治医师4人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。
内分泌科联系-12
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