直击西医第一站病史采集胸痛病例
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病史采集简要病史：男性，56岁。发作性胸痛1年，活动后气短10天门诊就诊。患“糖尿病”5年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无过度劳累、饱餐、情绪激动、受凉。(1分)
（2）胸痛：部位、程度、性质，有无放射，发作频率及持续时间，有无夜间发作，加重或缓解因素。(2分)
（3）呼吸困难（气短）：出现的时间及程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素。(2分)
（4）伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰，有无心悸、多汗，有无反酸、腹胀，有无双下肢水肿。(2分)
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、心肌损伤标志物。(1分)
（2）治疗情况：是否含服过硝酸甘油治疗，疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
（二）其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(1分)
2.糖尿病治疗情况。(1分)
3.与该病有关的其他病史：有无高血压、血脂异常史，有无消化系统疾病、慢性呼吸系统疾病病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。(1分)
2问诊技巧(2分)（一）条理性强，能抓住重点。(1分)
（二）能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
女性，39岁，咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天。
患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色粘痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温：37.6℃～37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，无畏寒，寒战，头痛、盗汗，口服“止咳祛痰药物”效果欠佳。3天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咳血量1～5ml/日不等，无胸痛、呼吸困难，无鼻衄，发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化，1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，医院随诊。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP/76mmHg。神志清楚，营养中等，皮肤粘膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大，胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.5×/L，WBC6.3×/L，N0.52,L0.47,Plt×/L，ESR72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。
胸部X线片：右肺下叶背段密度不均匀的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（4分）
1.右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）（3.5分）
2.系统性红斑狼疮（0.5分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.右下肺结核
⑴青年女性，亚急性病程。（0.5分）
⑵咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效。（1分）
⑶长期使用糖皮质激素治疗。（1分）
⑷血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高。（1分）
⑸胸部X线片：右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成。（1分）
2.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗。（0.5分）
2鉴别诊断（3分）1.肺脓肿（1分）
2.支气管扩张（1分）
3.支气管肺癌（0.5分）
4.肺真菌病（0.5分）
3进一步检查（5分）1.痰病原学检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰真菌培养。（1.5分）
2.胸部CT检查。（1分）
3.支气管镜检查。（1分）
4.血电解质及肝肾功能。（1分）
5.血抗核抗体谱。（0.5分）
4治疗原则（5分）1.休息、对症治疗。（0.5分）
2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗得1.5分”）（2.5分）
3.正规治疗系统性红斑狼疮。（1分）
4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应。（1分）
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