开颅夹闭一例后交通动脉瘤病历分享

患者：刘XX女性57岁。??主诉：因反复头痛伴右眼睑下垂一周入院。查体：神志呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，能遵运动嘱，问答切题，GCS评分14分，Hunt-Hess分级3级，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔约3.0mm,对光反射灵敏，右瞳孔约4.0mm,对光反射迟钝。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音四肢活动自如。1.头颅CTA：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，动脉瘤体不规则。

目前诊断为：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤。根据头颅CTA提示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，动脉瘤体不规则，加之患者主诉右眼疼痛较前加重，由于动脉瘤瘤体较大，破裂风险较大，如果不及时手术干预，一旦动脉瘤破裂，患者生命不保。科室通过讨论，决定行右侧后交通动脉瘤夹闭术，详细与家属沟通后，家属要求手术强烈，予以手术治疗。

1.手术切口设计

2.术中分离外侧裂显露右侧后交通动脉瘤，同时成功夹闭后交通脉瘤

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。病因学1、先天性因素：约占80-90%2、后天性因素（1）、动脉粥样硬化性动脉瘤?占10％－18％；（2）、感染性动脉瘤?占0.5％－2％?；（3）、创伤性动脉瘤?占0.5％；（4）、其他此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。?共同的因素：血流动力学的冲击。病理生理学颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。?动脉壁呈不对称性囊状扩张，即称之为囊状动脉瘤，绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状，亦可为分叶状，其形态多样。瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。动脉瘤与载瘤动脉相连处较狭窄，称为瘤颈(蒂)或基底，瘤颈宽窄很不一致；与瘤颈相对的远侧最突出的部分为瘤底(顶)，介于瘤颈与瘤底之间的部位称为瘤体(囊)。小阜为瘤囊上小的隆起，常为动脉瘤发生破裂之处或破裂后的遗迹。?颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在0.5～2cm。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.5～0.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过3.0cm后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。发病机制?动脉瘤发生后，进一步发展则出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。?动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血。出血十分汹涌，病人常在几分钟之内陷入昏迷，或因脑干受损而迅速死亡。?忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。?动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。在出血后1～2周，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。临床表现?先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。?出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。?占位效应?癫痫发作?迟发型缺血症状?脑积水?全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：A、血压升高；B、体温升高；C、脑心综合征；D、胃肠出血。疾病分类根据病因分类：1、先天性动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、不规则型动脉瘤。根据大小不同分类：1、小型动脉瘤：5mm；中型动脉瘤：2、5-10mm；3、大型动脉瘤：11-25mm；4、巨大型动脉瘤：25mm。根据动脉瘤的发生部位分类：1、Willis环前循环动脉瘤：A、颈内动脉动脉瘤；B、后交通动脉动脉瘤；C、脉络膜前动脉动脉瘤；D、大脑前动脉动脉瘤；E、前交通动脉动脉瘤；F、大脑中动脉动脉瘤。2、Willis环后循环动脉瘤：A、椎动脉动脉瘤；B、基底动脉动脉瘤；C、大脑后动脉动脉瘤；D、小脑上动脉瘤；E、小脑后下动脉瘤。根据动脉瘤壁的结构不同分类：1、真性动脉瘤；2、假性动脉瘤。特殊类型动脉瘤：血泡样动脉瘤（bloodblister-likeaneurysm，BBA）。疾病分级Hunt-Hess分级，用以评估手术的危险性：Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。诊断与鉴别诊断?诊断：确定有无蛛网膜下腔出血，出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行。确定病因及病变部位:脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。?鉴别诊断：脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、烟雾病、脊髓血管畸形等同样能造成自发性蛛网膜下腔出血。脑血管造影检查与头颅的CT或MRI检查，均能够对相应疾病做出确定的诊断。无出血的动脉瘤，在头颅CT平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征。治疗?动脉瘤非手术治疗：（内科保守治疗）?动脉瘤的手术治疗：1、开颅手术：A、动脉瘤夹闭术：手术目的阻断动脉瘤的血液供应。B、动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。C、动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。2、血管内介入治疗：A、动脉瘤介入栓塞术；B、支架辅助栓塞术。血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。预后与预防?疾病预后：颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等，都与预后有十分密切的关系。病人年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。术前高Hunt-Hess分级以及后循环动脉瘤的手术死亡率较高。?疾病预防：对于颅内动脉瘤，目前没有能够预防其发生的办法。对于存在高危因素的人群，建议定期进行脑血管的影像学检查，以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给于恰当的治疗。平时应当对危险因素加以控制，从而降低动脉瘤的发生医院神经外一科（外科楼16楼）医生站:-护士站:-刘明：1800996　　　　　　　　　　　　　　　　

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