医路行2015年临床实践技能复习资料连载

第一站病史采集、病例分析

第一节病史采集

病史采集是平时接诊、问诊的内容，是为明确诊断而进行临床评估最重要的部分，采用填空答题的方式，考19个症状。病史采集：答题时间：11分钟：所占分值：15分；答题方式：笔答。

一、考试大纲规定的19个症状

年考试大纲规定的19个常见症状

1.发热

11.腹泻与便秘

2.皮肤黏膜出血

12.黄疸

3.疼痛

（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）

13.消瘦

4.咳嗽与咳痰

14.无尿、少尿与多尿

5.咯血

15.尿急、尿频与尿痛

6.呼吸困难

16.血尿

7.心悸

17.抽搐与惊厥

8.水肿

18.眩晕

9.恶心与呕吐

19.意识障碍

10.呕血与黑便

二、19个常见症状答题技巧

（一）总结出每个症状的答题规律

1.发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。

3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。

（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。

（4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。

（5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。是否进行性加重，加重或缓解因素。

4.咳嗽与咳痰：

（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重活缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。

（2）咳痰：性状、量、顏色、有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。

5.咯血：痰中带血的量、顏色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。

6.呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。

7.心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。

8.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

9.恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。

10.呕血与便血：

（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。

（2）黑便：次数、量、具体性状。

11.腹泻与便秘：

（1）腹泻：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。

（2）便秘：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。

12.黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。

13.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。

14.无尿、少尿与多尿：

（1）无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

（2）多尿：增多速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛。

15.尿急、尿频、尿痛：

（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。

（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。

（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。

16.血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性

17.抽搐与惊厥：

（1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。

（2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。

18.眩晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。

19.意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。

二、考试时一定要按照答题模板快速准确进行填写

病史采集答题公式

现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病诱因（着凉、饮食、药物、外伤、情绪等）

（2）xx症状特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间等）

①症状1

②症状2

③症状3

（3）伴随症状（与19个症状相关的变化部分）

2.诊疗经过

（1）医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）

（2）用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”、方法、用量、疗效）

3.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等）

既往史

1.药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等

2.相关病史（有无相关疾病）：

（1）有无类似发作史，有无XX病史，有无XX家族史

（2）女性患者应当询问月经史和生育史、婴幼儿应问喂养史

三、年执业医师实践技能考试第一站病史采集67个试题及考官手册标准答案

试题编号：1

简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准

总分15分

一、问诊内容

13分

（一）现病史

10

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。

1分

（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。

1.5分

（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。

1.5分

（4）发热：程度和热型，有无寒战。

1分

（5）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。

1分

（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。

1分

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。

1分

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

1分

3.一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

1分

（二）其他相关病史

3

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。

2.5分

二、问诊技巧

2分

（一）条理性强，能抓住重点。

1分

（二）能够围绕病情询问。

1分

试题编号：2

简要病史：女性，49岁，间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准

总分15分

一、问诊内容

13分

（一）现病史

10

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

1分

（2）咯血：痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。

2分

（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素。

2分

（4）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。

2分

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。

1分

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。

1分

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

1分

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。

2.5分

二、问诊技巧

2分

（一）条理性强，能抓住重点。

1分

（二）能够围绕病情询问。

1分

转载请注明：http://www.joikp.com/wadzz/1546.html