超声随响第61期耗竭的睾丸表皮样囊

同声主讲：郭静老师

〖病例介绍〗

患者，男性，55岁，触及左睾丸结节2月来院就诊。碰触该结节时有钝痛感，向左腹股沟区辐射。实验室检查：甲胎蛋白、β—人绒毛膜促性腺激素以及血清乳酸脱氢酶均在正常范围。

随后进行阴囊超声检查，使用仪器为E9（美国GE），采用的探头为ML6–15高分辨率线阵探头。超声显示左睾丸内见1个钙化结节，直径约1.3cm，后伴声影，相邻区域见1个楔形低回声区（图1A）。CDFI显示钙化结节周围血流信号增多（图1B）。增强MR显示左侧睾丸内1个钙化结节，结节中心无明显强化，但其周边区域则轻度强化（图2）。

图1，二维超声（A）及CDFI（B）：左侧睾丸实质内1.3cm强回声结构，后伴声影，提示钙化结节（↑）。另见1个楔形低回声区与该钙化结节相邻（▲）。CDFI显示楔形低回声区及钙化结节周围血流信号增多。

图2，增强MR：T1WI强化显示钙化结节内无强化，而结节周围区域轻度强化（↑）。（TR/TE：/9.37；厚度：5mm）。

临床医生基于以上影像学表现怀疑存在睾丸恶性肿瘤，遂对患者进行了左侧睾丸切除术。大体病理标本提示为钙化的睾丸肿瘤。镜下显示睾丸局部骨化及纤维钙化，未发现生殖细胞肿瘤。免疫组化：胎盘碱性磷酸酶（—），不支持睾丸恶性肿瘤如精原细胞瘤、胚胎性肿瘤（图3）。

最终病理诊断为表皮样囊肿。

图3，镜下：病变内主要为结节样纤维化、钙化及骨化（↑），与表皮样囊肿相符。与表皮样囊肿相邻处，见纤维化区（FibroticArea），内见僵硬的生精小管及充血血管（▲）。纤维化区旁可见正常的生精小管（*）（苏伊氏染色，x）。

〖病例讨论〗

一、睾丸表皮样囊肿

表皮样囊肿（EpidermoidCyst）是睾丸最常见的良性肿瘤，约占所有睾丸肿瘤1–2%。睾丸表皮样囊肿最常见于20—40岁的男性患者，大小不等，直径从1cm至3cm，平均直径2cm。病理组织学显示表皮样囊肿内衬完全或不完全的鳞状上皮，外周有纤维鞘包绕，可有钙化或骨化。

当患者或大夫触及阴囊肿物时，一般都会进行影像学检查。表皮样囊肿的典型超声表现为囊肿内部呈薄片样不均回声，表现为低回声与高回声交错的同心圆，又被称为“洋葱卷”或“靶环”样改变；囊肿边界清晰，并有完整或不完整的边缘回声，将囊肿与周边正常睾丸实质相分隔；有时表皮样囊肿中心会有钙化；CDFI：表皮样囊肿内往往无血流信号。

笔者认为，本文病例中钙化结节旁所出现的楔形低回声区，可能对应组织学上的纤维带；CDFI反映病变周边有一定程度的充血。在MR的T1WI上表皮样囊肿通常表现为低信号，中心呈等信号；在T2WI上表现为不均质高信号肿物，周围环绕低信号带。T1WI和T2WI均可见环状低信号带，呈“靶环”样改变，这环状低信号带是由外周的纤维鞘、内衬上皮层及与之相邻的角蛋白形成的。由于病变内无血管，增强MR显示病变内无明显强化。

本例表皮样囊肿，特殊在于其不常见的影像学表现和非典型的发病年龄。超声上未表现出“洋葱卷”或“靶环”征象，而是主要表现为1个钙化结节，及相邻睾丸实质内的楔形低回声区。结合超声、MR、病理所见，考虑为耗竭肿瘤（Burned-outTumor）。

二、睾丸耗竭肿瘤

耗竭肿瘤常见于原发性生殖细胞肿瘤，它们往往迅速长大，而无法获取足够的血供，最终发生坏死，回归至睾丸内不可触及的状态。耗竭肿瘤的平均诊断年龄为43岁，高于大多数睾丸生殖细胞肿瘤。睾丸大小可能会萎缩或尚正常，往往在睾丸内可探及瘢痕。

耗竭肿瘤的特点是仅发现广泛的转移，如腹膜后淋巴结肿大等，而未发现明显的睾丸原发灶，往往仅于睾丸内探及钙化或瘢痕，在超声上仅表现为微小的点状钙化灶或片状的粗大钙化斑。

超声及MR在显示耗竭肿瘤上均无足够的特异性。在耗竭肿瘤和既往的创伤或感染的鉴别上，临床病程及既往病史如已知的原发性恶性肿瘤史，有一定帮助。本文病例中，MR考虑为耗竭肿瘤，而超声所探及的钙化结节周边增多的血流信号，提示可能为恶性或感染。在这种情况下，术前充分了解患者的临床资料和相关病史是诊断、鉴别和制定决策的关键！

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